．，．，．，．胡锡仙．呼吸机相关性肺炎例临床分析．中国医刊，．，收稿期本文编辑牛苗琳万方数据较前无明显吸收。月日血常规．，．，调整抗真菌方案伏立康唑联合两性霉素。患者临床症状逐渐好转，呼吸机支持力度逐渐下调，血象逐渐下降。月日行气管切开术。月日患者出现间断发热，痰量增加，体温波动于．左右。月日痰培养药敏回报醋酸鲍曼复合不动杆菌，对抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷类抗生素耐药，对左氧氟沙星中敏，对复方新诺明敏感。考虑多重耐药鲍曼不动杆菌感染，根据药敏结果及中国鲍曼不动杆菌诊治与防控专家共识调整用药方案加用头孢哌酮舒巴坦钠，．次，每小时次舒巴坦．次，每小时次，复方新诺明片次，每小时次。此后，患者临床症状逐渐好转，痰液明显减少，体温正常，年月日复查胸片图双肺病灶较前好转，间断脱机训练。月日复查胸片图，较前明显吸收。于年月日成功彻底脱机，拔除气切套管改为文丘里面罩吸氧，停抗鲍曼不动杆菌治疗头孢哌酮舒巴坦钠复方新诺明，继续抗曲霉菌治疗以完成疗程。图复查胸图线片双中下肺野广泛弥胸片双肺中下肺野病漫密度增高影，双侧灶较前加重肋膈角消失治疗转归应用奥司他韦治疗甲型病毒感染，应用两性霉素联合伏立康唑治疗曲霉菌感染，大剂量头孢哌酮舒巴坦钠联合复方新诺明治疗周，月日线示双肺部病灶较前明显吸收。于年月日成功彻底脱机，拔除气切套管改为文丘里面罩吸氧，月日出院。图线胸片双肺中下野病灶较前稍有吸收图线胸片双肺病灶较前好转图线胸片双肺病灶较前无明显吸收图线胸片双肺病灶较前明显好转吸收最终诊断甲型流感重症肺炎急性呼吸窘迫综合征严重脓毒症慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心脏病呼吸机相关性肺炎曲霉菌感染醋酸鲍曼不动杆菌。重要提示患者为中老年男性，甲型流感重症病例，有慢性阻塞性肺疾病等基础病史起病急，以咳嗽咳痰呼吸困难发热浮肿为主要症状，临床症状重胸部线表现不典型，变化进展快，以双下肺广泛片状密度增高影为主要表现。甲型流感合并曲霉菌与泛耐药醋酸鲍曼复合不动杆菌感染，治疗困难。伏立康唑联合两性霉素治疗曲霉菌感染效果佳，大剂量头孢哌酮舒巴坦钠联合复方新诺明治疗泛耐药醋酸鲍曼复合不动杆菌感染效果满意。讨论鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药广泛耐药全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的病原菌之。多重耐药鲍曼不动杆菌杆菌感染的抗菌治疗原则认为抗生素“通常需用较大剂量”，但米诺环素片次，每小时次联合用于多重耐药鲍曼不动杆菌的治疗尚未见于文献报道，其有效性和安全性尚需大样本研究证明。替加环素为首个用于临床的甘氨酰四环素类新型广谱抗生素，具有超广谱的抗菌活性，对革兰阳性或革兰阴性需氧菌厌氧菌，特别是泛耐药致病菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐青霉素肺炎链球菌耐万古霉素肠球菌和泛耐药鲍曼不动杆菌均具有非常高的活性。，中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识推荐替加环素用于泛耐药鲍曼不动杆菌所致的院内获得性肺炎。美国批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染社区获得性肺炎。常用给药方案为首剂，之后次，每小时次，静脉滴注。本研究提示全身多部位感染，特别是合并腹腔感染可尝试首选替加环素进行治疗。参考文献．，．，陈佰义，何礼贤，胡必杰，等．中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识．中华医学杂志．，是指对下列五类抗生素中至少三类抗生素耐药的菌株，包括抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂包括哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦氨苄西彬舒巴坦氟喹诺酮类抗生素氨基糖苷万方数据生国塞旦医刊!!!!生!旦筮丝鲞筮!翅￡些!墼螋堡堂堕刿型丛!堂!堕丛盟!!!!!!生!№!类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌．，是指仅对种潜在有抗不动杆菌活性的药物主要指替加环素和或多黏菌素敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌．，则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗生素包括多黏菌素替加环素均耐药的菌株鲍曼不动杆菌感染危险因素包括长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗生素暴露以及严重基础疾病等。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和或真菌的感染呼吸机治疗是在呼吸重症监护病房救治呼吸衰竭的重要手段，呼吸机相关性肺炎已成为进行机械通气治疗患者最常见的医院感染。“。鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎尤其是呼吸机相关肺炎重要的致病菌旧。本研究提供了个典型病案，第例患者住院后长达个月的病原学确证过程反应了耐药鲍曼不动杆菌感染诊断的现状。其临床特点表现在入住当地医院之前即长期反复抗感染治疗，其肺部感染应视作，而不是社区获得性肺炎第例患者临床特点表现为反复“肠切除吻合术”“肠瘘修补术”后，反复肺部和腹腔多部位多重耐药鲍曼不动杆菌感染。鲍曼不动杆菌可以通过血流或淋巴管途径导致腹腔感染，但绝大多数通过侵入性操作由皮肤或者肠道直接引起腹腔感染，尤其是在腹腔置管器官移植腹膜透析等患者更易出现鲍曼不动杆菌腹腔感染第例患者的临床特点表现在重症“甲型流感”未确诊前广谱抗生素和糖皮质激素的大量使用，机械通气过程中反复出现以曲霉菌与多重耐药醋酸鲍曼复合不动杆菌为主要混合致病菌的。本研究提示中国鲍曼不动杆菌诊治与防控专家共识在治疗重症多重耐药鲍曼不动杆菌致的临床实践中有重要的指导意义。对于重症多重耐药鲍曼不动杆菌致，选用以大剂量头孢哌酮舒巴坦舒普深，包含舒巴坦．次，每小时次为基础的联合抗感染治疗般能取得良好的效果。少数病例在联合米诺环素片次，每小时次抗感染治疗效果不佳时，可以尝试加大米诺环素片的剂量为，每小时次，往往能使病情得以控制。虽然中国鲍曼不动杆菌诊治与防控专家共识中鲍曼不除气切套管。图胸部双肺病灶较前明显吸收治疗转归应用大剂量头孢哌酮舒巴坦钠联合米诺环素治疗治疗，示双肺部病灶较前明显吸收，后改为口服同等剂量米诺环素序贯治疗周停药出院，月门诊复查示肺部病灶基本吸收图。图胸部肺部病灶基本吸收最终诊断支气管扩张肺部感染鲍曼不动杆菌Ⅱ型呼吸衰竭重度脓毒症电解质紊乱。重要提示患者为中年男性，基础疾病为支气管扩张，慢性病程以咳嗽咳黄脓痰痰量多发热为主要症状胸部示左肺上中下可见大片密度不均匀阴影，内可见透光区，右肺中下可见斑片状密度增高影，内有透光区，双肺下可见囊状影使用多种抗生素治疗无效，病情仍然迅速进展行痰菌检查示多重耐药醋酸鲍曼复合不动杆菌后应用大剂量头孢哌酮舒巴坦钠联合米诺环素治疗治疗，病情得到迅速控制，胸部示双肺部病灶较前明显吸收。．例，女，岁。主因“急性肠梗阻肠切除肠吻合术后伴肠瘘反复肺部感染”于年月日收住我院。患者年月日以“右侧腹股沟区嵌顿疝，急性肠梗阻”于山西大医院行“肠切除肠吻合术”，术后患者出现“肺部感染”图“感染性休克”给予机械通气升压补液抗感染等治疗，病情度好转。月日出现高热，痰多，腹腔引流液增多。月日床旁胸片示右肺广泛斑片状密度增高影，肺部感染加重图。再次剖腹探查，发现肠瘘，行修补术。术后经积极抗感染，静脉营养，腹腔引流等治疗，病情仍然危重，转入我院继续治疗。既往史年前曾行“子宫卵巢切除术”，年前患高血压病。入院查体．，次次钙，神志清楚，双肺底可闻及湿哕音，腹膨隆，腹部正中切口长约，减张缝合，切口少量渗出，腹部左右各有根腹腔引流管，引流管周围可见血性渗出，全腹轻压痛，双下肢可凹性水肿。化验示血细胞分析．，．，．，白蛋白．痰细菌真菌回报月日鲍曼不动杆菌泛耐药光滑念珠菌。初步诊断肠切除肠吻合术后肠瘘腹腔感染肠功能障碍肺部感万方数据染原发性高血压。空国塞旦医型!!!生旦筮兰!鲞筮!翅￡塾!些竺!竖婴型!!堕鲤!型丛!查!些丛!垫!!!!丝型!!图床图床旁胸旁胸片双肺斑片右肺广泛斑片状密度片状密度增高影增高影，右肋膈角消失，肺部感染较前加重治疗方法入院后，患者间断发热，咳痰无力。给予氧疗高影图胸部纵膈窗右肺上叶实变影，右侧胸腔少量积液．例，男，岁。主因“全身浮肿余天，加重伴呼吸困难天”于年月日入院。患者于余天前开始间断咳嗽，伴全身浮肿，纳差，不能平卧。于年月日就诊于清徐县人民医院，以“慢性阻塞性肺疾病”给予吸氧抗感染头孢他定．，每天次，左氧氟沙星．激素甲强龙等治疗，效差。患者于年月日下午病情加重，咳嗽，咳痰，呼吸困难甚，体温，复查胸片提示双肺下叶病灶较人院时明显加重。查咽拭子流感病毒核酸检查，结果提示甲型流感病毒核酸阳性。经我院专家会诊后，于年月日转我院进步治疗。既往史患慢性阻塞性肺疾病多年，否认肝炎病史，无外伤手术及输血史，无药物过敏史。入院查体，次，次．急性病容，呼吸急促，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音较弱，双下肺可闻及湿性哕音及散在哮鸣音，心率次．，腹软。入院辅助检查胸片示图，胸廓扩大，肋间隙增宽，双肺门纹理增粗，双下肺片状密度增高影。胸片示图，较相比，双肺下病灶明显增多。咽拭子流感病毒核酸检查结果提示甲型流感病毒核酸阳性。初步诊断甲型流感重症肺炎急性呼吸窘迫综合征严重脓毒症陧性阻塞性肺疾病曼性肺源性心脏病。图线胸片胸廓扩大，肋间隙增宽，双肺门纹理增粗。双下肺片状密度增高影图线胸片较胸片相比，双肺下病灶明显增多万方数据生国塞旦医型!!!生旦筮丝鲞筮!翅些!矍壁坚墅!型!!塑!笪璺型丛型!鱼塑丛型!!!!!!!丝型!!!患者入院时呼吸困难明显，可见三凹征，经皮血氧饱和度在左右，血气分析示值．，．，．，。给予经口气管插管接有创呼吸机辅助通气，给予积极抗病毒治疗奥司他韦胶囊，次抗感染莫西沙星．次，次等治疗。入院次日复查胸片示图双肺中下肺野斑片状密度增高影，较前明显加重。月日患者呼吸困难较前加重，。几，．，复查胸片示双肺病灶较前加重图。月日复查胸片图双肺中下野病灶较前稍有吸收，痰真菌培养回报曲霉菌生长，遂加用伏立康唑．次，次，首剂加倍抗真菌治疗。效差，患者持续发热，体温波动于。左右，呼吸机支持力度高。抗真菌治疗期间，痰反复培养回报曲霉菌生长。年月日复查胸片图双肺病同时，积极抗感染治疗亚胺培南西司他丁钠联合米诺环素氟康唑以静脉营养治疗为主，补充活菌制剂，鼓励口服少量氨基酸型营养液，同时积极严密评价胃肠功能，保证腹腔引流管的通畅，间断胃肠减压给予输注万汶，静脉补充人血白蛋白，提高血浆胶体渗透压，间断利尿最低时，给予输注浓缩红细胞纠正。治疗，效果欠佳，血常规．，。考虑到患者痰腹腔引流液及切口分泌物中均多次检出多重耐药鲍曼不动杆菌，既往多种抗生素治疗效差，月日调整抗感染方案头孢哌酮舒巴坦钠．，每小时次，联合米诺环素每小时次，阿米卡星．次，每天次。血象逐渐下降至正常，腹腔引流液较前明显减少，腹部膨隆较前减轻，胃肠功能逐渐恢复，逐渐加大营养液泵入速度。月下旬患者再次出现间断发热现象，月日患者出现嗜睡，呼吸困难，咳嗽无