审查意见经办人签章卫生行政部门盖章年月日发放许可证日期及编号日期年月日编号证字第号放射诊疗许可证校验申请表年医疗机构名称法人代表地址邮编联系人电话传真放射治疗许可证编号放射工作人员数本年度工作开展情况包括本年度新增废弃或注销的放射诊疗设备变更时间名称数量新增离岗放射工作人员时间名单所在科室及上岗前在岗期间离岗时查体情况提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书放射诊疗许可证正副本放射诊疗设备年度状态检测报告监督机构现场审核结论性意见审核人审核时间贵州省放射诊疗变更申请表申请单位公章填表日期年月日贵州省卫生厅填写说明八申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。九申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。十表中负责人，法人单位是指法定代表人姓名非法人的单位，则填写主要负责人姓名。十凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打。十二射线装置的主要参数是指射线机的电流和电压加速器线束能量等主要性能参数。十三非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。十四最大等效年操作量最大等效日操作量应当按照有关标准计算得出。八本申请表式二份。放射诊疗变更申请表医疗机构名称法人代表地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数变更类别单位法人变更前变更后单位名称变更前变更后单位地址变更前变更后放射诊疗场所变更前变更后放射诊疗项目请详细填写放射诊疗项目变更览表变更理由申请单位意见负责人签章单位章年月日变更放射诊疗项目设备览表变更诊疗项目放射治疗立体定向刀治疗立体定向刀治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴机治疗后装治疗深部射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学影像诊断影像诊断影像诊断其他核医学诊疗项目相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗介入放射学介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗射线影像诊断射线影像诊断影像诊断影像诊断其它射线影像诊断乳腺射线影像诊断普通射线机影像诊断牙科射线影像诊断射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更事项非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量最大等效日操作量操作场所变更事项工作场所级别个数甲级乙级丙级密封型放射性同位素核素名称活度活度测量日期生产厂家所在场所变更事项含密封源装置编号力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命选举选聘拟在医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属属党和国家机关事业单位社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况无特此证明人事主管部门章上级主管部门章年月日注另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表法定代表人负责人履历表姓名曾用名性别贴相片处出生年月文化程度政治面貌民族籍贯省市县区现任职务技术职称年月日至年月日在何地何单位工作任何职备注放射诊疗许可申请表申请项目申请单位盖章申请日期中华人民共和国卫生部制申请编号地区简称年度第号填写说明申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三表中负责人，法人单位是指法定代表人姓名非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打。五射线装置的主要参数是指射线机的电流和电压加速器线束能量等主要性能参数。六非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七最大等效年操作量最大等效日操作量应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗立体定向刀刀治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴机治疗后装治疗深部射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学影像诊断影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗射线影像诊断射线影像诊断影像诊断牙科射线影像诊断乳腺射线影像诊断普通射线机影像诊断其它射线影像诊断提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书放射诊疗专业技术人员览表及其任职资格证书放射诊疗设备放射防护与质量控制设备清单放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量最大日操作量操作场所工作场所级别个数甲级乙级丙级密封型放射性同位素核素名称活度活度测量日期生产厂家所在场所编装置型号生产放射源所在含密封源装置号名称厂家核素名称活度活度测量日期场所审核机关意见经办人签章审核机关盖章年月日卫生行政部门装置名称型号生产厂家放射源所在场所变更事项核素名称活度活度测量日期审核机构意见经办人签章审核机构盖章年月日卫生行政部门审查意见经办人签章卫生行政部门盖章年月日许可证变更日期及编号变更日期年月日编号证字第号病专业泌尿外科专业小儿神经病学专业胸外科专业小儿内分泌专业心脏大血管外科专业小儿遗传病专业烧伤科专业小儿免疫专业整形外科专业其他其他小儿外科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数小儿普通外科专业妇产科小儿骨科专业妇科专业小儿泌尿外科专业产科专业小儿胸心外科专业小儿神经外科专业医疗美容科其他精神科儿童保健科精神病专业儿童生长发育专业精神卫生专业儿童营养专业药物依赖专业儿童心理卫生专业精神康复专业儿童五官保健专业社区防治专业儿童康复专业临床心理专业其他司法精神专业其他眼科传染科耳鼻咽喉科肠道传染病专业耳科专业呼吸道传染病专业鼻科专业肝炎专业咽喉科专业虫媒传染病专业其他动物源性传染病专业蠕虫病专业口腔科其他口腔内科专业口腔颌面外科专业结核病科正畸专业口腔修复专业地方病科口腔预防保健专业其他肿瘤科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数皮肤科急诊医学科皮肤病专业性传播疾病专业康复医学科其他运动医学科职业病科介入放射学专业职业中毒专业放射治疗专业尘肺专业其他放射病专业物理因素损伤专业中医科职业健康监护专业内科专业其他外科专业妇产科专业临终关怀科儿科专业皮肤科专业特种医学与军事医学科眼科专业耳鼻咽喉科专业麻醉科口腔科专业肿瘤科专业医学检验科骨伤科专业临床体液，血液专业肛肠科专业临床微生物学专业老年病科专业临床生化检验专业针灸科专业临床免疫血清学专业推拿科专业其他康复医学专业急诊科专业病理科预防保健科专业其他医学影像科线诊断科专业民族医学科诊断专业维吾尔医学代码诊疗科目床位数代码疗科目床位数磁共振成像诊断专业藏医学核医学专业蒙医学超声诊断专业彝医学心电诊断专业傣医学脑电及脑血流图诊断专业其他神经肌肉电图专业中西医结合科人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员审查意见经办人签章卫生行政部门盖章年月日发放许可证日期及编号日期年月日编号证字第号放射诊疗许可证校验申请表年医疗机构名称法人代表地址邮编联系人电话传真放射治疗许可证编号放射工作人员数本年度工作开展情况包括本年度新增废弃或注销的放射诊疗设备变更时间名称数量新增离岗放射工作人员时间名单所在科室及上岗前在岗期间离岗时查体情况提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书放射诊疗许可证正副本放射诊疗设备年度状态检测报告监督机构现场审核结论性意见审核人审核时间贵州省放射诊疗变更申请表申请单位公章填表日期年月日贵州省卫生厅填写说明八申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。九申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。十表中负责人，法人单位是指法定代表人姓名非法人的单位，则填写主要负责人姓名。十凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打。十二射线装置的主要参数是指射线机的电流和电压加速器线束能量等主要性能参数。十三非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。十四最大等效年操作量最大等效日操作量应当按照有关标准计算得出。八本申请表式二份。放射诊疗变更申请表医疗机构名称法人代表地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数变更类别单位法人变更前变更后单位名称变更前变更后单位地址变更前变更后放射诊疗场所变更前变更后放射诊疗项目请详细填写放射诊疗项目变更览表变更理由申请单位意见负责人签章单位章年月日变更放射诊疗项目设备览表变更诊疗项目放射治疗立体定向刀治疗立体定向刀治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴机治疗后装治疗深部射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学影像诊断影像诊断影像诊断其他核医学诊疗项目相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗介入放射学介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗射线影像诊断射线影像诊断影像诊断影像诊断其它射线影像诊断乳腺射线影像诊断普通射线机影像诊断牙科射线影像诊断射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更事项非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量最大等效日操作量操作场所变更事项工作场所级别个数甲级乙级丙级密封型放射性同位素核素名称活度活度测量日期生产厂家所在场所变更事项含密封源装置编号