1、糖尿病患者人数已纳入健康管理的糖尿病患者人数糖尿病患者健康管理率已进行电子化管理的糖尿病患者人数查阅记录查阅档案查阅信息系统糖尿病患者健康管理率应糖尿病患者规范管理率本年度进行体检的糖尿病患者人数糖尿病患者规范管理率查阅资料抽查份糖尿病患者规范管理率应血糖控制率在随机抽查的档案中,最近次随访空腹血糖达标人数抽查份血糖控制率应参考资料卫生部卫妇社发号国家基本公共卫生服务规范年版自治区卫生厅财政厅计生委联合发文桂卫办号关于印发广西壮族自治区年基本公共卫生服务项目实施方案的通知范管理率应糖尿病患者健康管理率。指年内已管理的型糖尿病患者人数年内辖区内岁及以上糖尿病患者总人数指标要求糖尿病患者健康管理率应注年内辖区内岁及以上型糖尿病患者总人数可按年末本辖区总人口数估算这里为广西年城乡岁及以上的常住居民人口构成比例,为城乡岁及以上常住居民糖。

2、息管理膳食身体活动情况身体活动评估报告膳食评估报告体重监测记录表体重管理流程图体重正常平衡膳食积极参加各种身体活动监测体重健康生活方式戒烟限酒控油限盐定期检查与肥胖有关疾病的危险指标尽早发现高血压血脂异常冠心病和糖尿病等隐患腰围超标是否存在危险因素腰围不超标无危险因素腰围超标有肥胖倾向者肥胖家族史有肥胖相关疾病膳食不合理体力活动少等腰围超标管理流程督查考核组织与管理各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目标考核重点项目,纳入基层医疗机构的绩之。吸烟,包括主动吸烟和被动吸烟创建无烟环境主动吸烟者戒烟以减少危险禁止在公共场所吸烟,倡导公共场所不吸烟社会交往不敬烟当着他人不抽烟用实际行动支持无烟环境,并通过政策法律法规严禁儿童和青少年接触香烟。过量饮酒劝阻过量饮用酒精饮料高脂血症高血压糖尿病健康筛查,早诊早治。心理负担过重心理调。

3、目工作月报季报年报制度查阅资料项目人员及培训有无安排专职人员,并明确分工及职责有无开开展专项培训,培训合格率查阅资料高血压患者健康管理率本辖区岁及以上常住居民人口数本辖区居民有无健康筛查专病建档相关部门提供查阅档案每年高血压筛查人万居民已确诊的原发性高血压患者人数已纳入健康管理的高血压患者人数高血压患者健康管理率已进行电子化管理的高血压患者人数查阅记录查阅档案查阅信息系统高工作制度,安排专职管理人员负责,并明确人员的分工及职责开展相关人员技术培训,人员培训合格率慢性病患者健康信息电子化管理及其运行情况考核指标技术指标健康筛查。指标要求高血压筛查人万居民年,糖尿病筛查人万居民年。高血压患者健康管理率。指年内已管理的高血压患者人数年内辖区内岁及以上高血压患者总人数指标要求高血压患者健康管理率应注年内辖区内岁及以上高血压患者总人数可。

4、桂卫办号关于印发广西壮族自治区年基本公共卫生服务项目实施方案的通知慢病管理业务信息技术规范年版中国居民膳食指南年中国高血压防治指病管理业务信息技术规范年版中国居民膳食指南年中国高血压防治指南年修订版中国型糖尿病防治指南年中国超重与肥胖预防控制指南中国血脂异常防治指南慢性病综合干预医生工作指南。提供规范的健康管理高血压糖尿病患者健康管理面对面随访。每年至少次,每次随访要询问病情体格检查和健康指导如膳食身体活动用药以及心理等。评估是否存在危急情况,必要时需转诊。若出现危急情况,如出现收缩压舒张压或血糖明显改变,或意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐等症状时,经紧急处理后转诊,周内主动随访转诊情况。提供规范的健康管理高血压糖尿病患者规范管理高血压危险分层对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行电子化管理的高血压患者人数查阅记录查。

5、录若连续次随访血压控制不满意,或连续次随访药物不良反应没有改善,或有新的并发症出现或原有并发症加重者,应建议其转诊,周内主动随访转诊情况。提供规范的健康管理高血压糖尿病患者的规范管理定期随访糖尿病对已纳入管理的糖尿病患者,要求每季度随访至少次行分级,并进行危险分层,将其分为低危中危高危和很高危个等级。提供规范的健康管理高血压糖尿病患者的规范管理监测空腹血糖血压,并评估是否存在危急症状重点测量患者的血糖血压,评估患者上次就诊到此次就诊期间主要症状和其它情况,如并存的临床症状最近次各项辅助检查结果足背动脉搏动以及服药情况等。慢性病糖尿病高血压健康管理优质页。患者按标准被判定为慢性病高危个体,均需纳入管理。高危人群管理对象若发现有以下情况之者,均属于需纳入管理的慢性病高危人群,即超重且中心性肥胖者且腰围男性,女性正常高值血压者。

6、自我疏导。将检查结果录入慢性病管理信息系统。高血压分级管理内容项目级管理级管理级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗初诊者可随访观察个月后仍即开始可随访观察个月后仍即开始立即开始作为主要治疗手段常规监测血压个月次供查阅档案每年糖尿病筛查人万居民已确诊的型糖尿病患者人数已纳入健康管理的糖尿病患者人数糖尿病患者健康管理率已进行电子化管理的糖尿病患者人数查阅记录查阅档案查阅信息系统糖尿病患者健康管理率应糖尿病患者规范管理率本年度进行体检的糖尿病患者人数糖尿病患者规范管理率查阅资料抽查份糖尿病患者规范管理率应血糖控制率在随机抽查的档案中,最近次随访空腹血糖达标人数抽查份血糖控制率应参考资料卫生部卫妇社发号国家基本公共卫生服务规范年版自治区卫生厅财政厅计生委联合发文。

7、病患病率考核指标技术指标糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范管理的人数年内纳入管理的糖尿病患者人数指标要求糖尿病患者规范管理率应血压控制率。指在随机抽查的份已规范管理的高血压患者档案中,最近次随访血压达标人数指标要求血压控制率应血糖控制率。指在随机抽查的份已规范管理的型糖尿病患者档案中,最近次随访空腹血糖达标人数的份已规范管理的型糖尿病患者档案中,最近次随访空腹血糖达标人数指标要求血糖控制率应高血压患者健康管理督查考核记录表参考考核指标考核内容考核方法得分备注组织管理有无明确项目组织保障技术保障经费保障有无制定年度工作计划工作总结有无执行项目管理工作制度规范有无落实项目工作月报季报年报制度查阅资料项目人员及培训有无安排专职人员,并明确分工及职责有无开开展专项培训,培训合格率查阅资料高血压患者健康管理率本辖区岁及以上。

8、常住居民人口数本辖区居民有无健康筛查专病建档相关部门提供查阅档案每年高血压筛查人万居民已确诊的原发性高血压患者人数已纳入健康管理的高血压患者人数高血压患者健康管理率已订有年度工作计划工作总结以及月报季报年报制度落实慢性病项目管理工作制度,安排专职管理人员负责,并明确人员的分工及职责开展相关人员技术培训,人员培训合格率慢性病患者健康信息电子化管理及其运行情况考核指标技术指标健康筛查。指标要求高血压筛查人万居民年,糖尿病筛查人万居民年。高血压患者健康管理率。指年内已管理的高血压患者人数年内辖区内岁及以上高血压患者总人数指标要求高血压患者健康管理率应注年内辖区内岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖区总人口数估算这里为广西年城乡岁及以上的常住居民人口构成比例,为城乡岁及以上居民高血压患病率考核指标技术指标高血压患者规范管理率。指按照。

9、常膳食身体活动饮酒尼古丁成瘾性等信息,测量身高体重腰围和血压,检测空腹血糖血总胆固醇血甘油酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等指标通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类管理。提供规范的健康管理高血压糖尿病患者健康管理面对面随访。每年至少次,每次随访要询问病情体格检查和健康指导如膳食身体活动用药以及心理等。评估是否存在危急情况,必要时需转诊。若出现危急情况,如出现收缩压舒张压统进行风险评估与人群分类管理。提供规范的健康管理高血压糖尿病患者的规范管理药物治疗高血压患者按照中国高血压防治指南年修订版及相关临床技术规范执行糖尿病患者按照中国型糖尿病防治指南年版及相关临床技术规范执行。提供规范的健康管理高血压糖尿病患者的规范管理定期随访高血压要求定期完成高血压患者的随访,并填写高血压随访表,按照随访服务记录表内容进行并做好记。

10、或血脂异常者血总胆固醇边缘升高慢性病糖尿病高血压健康管理优质页.指标要求血糖控制率应高血压患者健康管理督查考核记录表参考考核指标考核内容考核方法得分备注组织管理有无明确项目组织保障技术保障经费保障有无制定年度工作计划工作总结有无执行项目管理工作制度规范有无落实项目工作月报季报年报制度查阅资料项目人员及培训有无安排专职人员,并明确分工及职责有无开开展专项培训,培训合格率查阅资料高血压患者健康管理率本辖区岁及以上常住居民人口数本辖区居民有无健康筛查专病建档相关部门提供查阅档案每年高血压筛查人万居民已确诊的原发性高血压患者人数已纳入健康管理的高血压患者人数高血压患者健康管理率已进行电子化管理的高血压患者人数查阅记录查阅档案查阅信息系统高以上常住居民人口数本辖区居民有无健康筛查专病建档相关部门提供查阅档案每年糖尿病筛查人万居民已确诊的型。

11、阅档案查阅信息系统高血压患者健康管理率应高血压患者规范管理率本年度进行体检的高血压患者人数高血压患者规范管理率查阅资料抽查份高血压患者规范管理率应血压控制率在随机抽查档案中,最近次随访血压达标人数抽查份血压控制率应糖尿病患者健康管理督查考核记录表参考考核指标考核内容考核方法得分备注组织管理有无明确项目组织保障技术保障经费保障有无制定项目年度工作计划工作总结有无执行项目管理工作制度规范有无落实项目工作月报季报年报制度查阅资料项目人员及培训有无安排专职人员,并明确分工及职责有无开展专项培训,培训合格率查阅资料糖尿病患者健康管理率本辖区岁及指标要求血糖控制率应高血压患者健康管理督查考核记录表参考考核指标考核内容考核方法得分备注组织管理有无明确项目组织保障技术保障经费保障有无制定年度工作计划工作总结有无执行项目管理工作制度规范有无落实项。

12、要求已进行高血行电子化管理的高血压患者人数查阅记录查阅档案查阅信息系统高血压患者健康管理率应高血压患者规范管理率本年度进行体检的高血压患者人数高血压患者规范管理率查阅资料抽查份高血压患者规范管理率应血压控制率在随机抽查档案中,最近次随访血压达标人数抽查份血压控制率应糖尿病患者健康管理督查考核记录表参考考核指标考核内容考核方法得分备注组织管理有无明确项目组织保障技术保障经费保障有无制定项目年度工作计划工作总结有无执行项目管理工作制度规范有无落实项目工作月报季报年报制度查阅资料项目人员及培训有无安排专职人员,并明确分工及职责有无开展专项培训,培训合格率查阅资料糖尿病患者健康管理率本辖区岁及信息采集身高体重腰围筛查表新的周膳食指导身体活动指导随访管理调整指导方案体重正常人群超重肥胖人群体重分类体重管理个人体重评估报告维持健康体重个人信。

参考资料：

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