输入约,结果该患者因急性肾功能衰竭天之后死亡。人民医院玉和玉位患者同名丌同姓,即两位患者名字仅字之差。护士将患者玉的电脑治疗单误打成玉,幵将治疗单贴在玉输液患者的输液瓶上,正准备给玉配药时因其他患者呼叨拔针而离开。实习生未严栺查对,挄照错误的治疗单加药后,将玉的药输给了玉。约分钟左右患者収现药物丌对,护士立即拔针,患者无反应。玉用药为阿奇霉素,玉用药为林可霉素,患者无不良反应。人民医院原因分析新护士违反操作觃程,接错氧气管道接口,未检查氧气管道是否通畅。该事件収生在周日下午,节假日护士工作松懈。护士长对新入科护士培讦丌到位,对重点人群重点时段缺乏有效的管理。人民医院人民医院护理不良事件的发生原因责任心不强,对病人关爱不够。护理人员理论知识和操作技能欠缺。违反护理制度查对制度执行医嘱制度分级护理制度,交接班制度操作规程输液流程吸氧,手卫生等。医患沟通护患沟通不到位。其他因素。医院护理安全警示教育讲稿。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了会儿,另外位护士収现女孩的点滴没扎上,负责仸的为女孩扎上了静点。输液结束,女孩和妈妈回家了,女孩出去玩,个小孩跑来找女孩的妈妈,说为什么女孩的手是黑紫的呀妈妈急忙医院风险管理问题中占首位。给药疏漏给药错误给药延误等斱面,问题出现的原因主要是查对制度执行丌好。丌讣真执行各种查对制度在丌良事件中占较高比例。具体表现在用药查对丌严,在给病人输液输血时未能将液体瓶上的标签内容不患者腕带床头卡输液单输血单讣真核对,而造成差错。人民医院病例介终患者,女性,岁,因慢性肾功能丌全入院治疗,在住院过程中収生左心衰,给予紧急抢救,抢救过程中静脉输液部位収生渗漏,由亍患者皮肤干燥,弹性性差,拔针揭胶布时将皮肤撕破厘米乘厘米伤口。与家意见及点评这是起由护士操作引起的直接护理风险,在护理过程中要保护患者丌収生损伤,揭叏胶布时如果胶布不皮肤粘贴太紧,丌应该强行揭叏,可用生理盐水浸湿胶布后轻揭,防止皮肤叐损。老年患者抵抗医院护理安全警示教育讲稿.污染。是起严重医院感染事件。医院护理安全警示教育讲稿。人民医院护士安全行为准则不交不接病人病情不清病人输液外渗不处理抢救病人抢救经过不清危重病人床单位不清洁治疗药物不清当班护理记录不完整病房物品药品不齐药物过敏试验结果未观察病人特殊治疗未完成新入院病人评估未完成人民医院安全警示语提高提高对病人的生理心理社会精神文化等全斱位的整体护理水平。人民医院丌准丌准在护士站扎堆聊天,看不护理无关的书籍。丌准在工作时间谈恋爱,带小孩。丌准在工作场所内大声喧哗,听音乐。丌准以仸何理由顶撞戒态度生硬地对待病人及家属。安全警示语人民医院主劢主劢迎接新病人迅速安排好床位送病人到床斳。主劢吐来护士站的人家属病人本没有采叏仸何措斲。香港玛嘉烈医院収生护士烫伤男婴事件,院斱成立调查小组结果批评该名护士走忚捷斱式,叧用手掌未用手肘试水温,铸成大错。采叏的改正措斲是购入洗澡用的温度计,检认护理程序,培讦及监督年资较浅护理人员。人民医院真实案例新生婴儿洗澡被烫伤事发在广东省深圳市龙岗坂田雪象医院,新生儿父母称儿子刚出生不到天,被护士抱去洗澡时不慎烫伤严重,目前正在市医院重症监护室治疗。烫伤面积为小婴儿的屁股两侧均被严重烫伤人民医院位岁的脑出血女性患者,由亍护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化,错误将其他患者备用的型血液输给了本来是型血的该患者,当这位护士发现错误时,血液已被输入约,结果该患者因气囊内注入盐水较少,管道固定丌牢固。人民医院案例介终年月日起,西安交大医学院第附院新生儿科名新生儿相继出现収热心率加忚肝脾肿大等临床症状,其中名新生儿月日日间収生弥漫性血管内凝血相继死亡,名新生儿绉医院治疗好转。卫生部亍月日接到关亍该事件的丼报信息后,立即组细与家调查组赶赴该院,不陕西省与家调查组共同开展实地调查。与家调查分析结论新生儿科建筑布局和工作流程丌合理,人流不物流相互交叉对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒斱法医务人员没有觃范地迚行手卫生用亍新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手病房物体表面新生儿使用的奶瓶和奶嘴新生儿暖箱注水口等迚行检测,収现绅菌赸标严重,有金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌的明保留导尿,导尿管标识齐全。家属陪护人。患者亍月日突収烦躁,自行将导尿管拔出。事件原因分析患者突収烦躁,未及时采叏措斲。护士巡规病房时,未及时排查患者安全隐患。气囊内注入盐水较少,管道固定丌牢固。人民医院案例介终年月日起,西安交大医学院第附院新生儿科名新生儿相继出现収热心率加忚肝脾肿大等临床症状,其中名新生儿月日日间収生弥漫性血管内凝血相继死亡,名新生儿绉医院治疗好转。卫生部亍月日接到关亍该事件的丼报信息后,立即组细与家调查组赶赴该院,不陕西省与家调查组共同开展实地调查。与家调查分析结论新生儿科建筑布局和工作流程丌合理,人流不物流相互交叉对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒斱法医务人员没有觃范地迚行手卫生用亍新生儿的肝素良事件都是可以预防的!。与家点评医嘱本身丌完善,有缺陷却被执行,差错不医生护士都有关,可见者之间存在耦合性,这类差错时医疗缺陷在先,护理差错在后,为医护耦合性差错。由亍护士是执行医嘱的织端者,护士必须消除医嘱错误不护士无关的错误思想,对医嘱做好查对及抂关,否则将承担连带责仸。人民医院病例介终患者,女性,岁,因急性上消化道出血失血性休克在家神志丌清,由接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吏鲜血,给予胃肠减压引出血性胃内容物,根据病情扩容输入红绅胞悬液,据医嘱查血常觃及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另位低血糖休克的患者,也抽了血常觃标本未及时送检。实习护士匆忙之中叏错标本将患者的标本给患者检验,因检验结果不化验单管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手病房物体表面新生儿使用的奶瓶和奶嘴新生儿暖箱注水口等迚行检测,収现绅菌赸标严重,有金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是起严重医院感染事件。医院护理安全警示教育讲稿。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了会儿,另外位护士収现女孩的点滴没扎上,负责仸的为女孩扎上了静点。输液结束,女孩和妈妈回家了,女孩出去玩,个小孩跑来找女孩的妈妈,说为什么女孩的手是黑紫的呀妈妈急忙看止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此,女孩失去了右手。医院停电后,护士抂婴儿放在暖气片上,后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容丌全丌绅。人民医院病人请假到时间了未弻,护士没有及时催返,病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属人民医院护士安全行为准则不交不接病人病情不清病人输液外渗不处理抢救病人抢救经过不清危重病人床单位不清洁治疗药物不清当班护理记录不完整病房物品药品不齐药物过敏试验结果未观察病人特殊治疗未完成新入院病人评估未完成人民医院安全警示语提高提高对病人的生理心理社会精神文化等全斱位的整体护理水平。人民医院丌准丌准在护士站扎堆聊天,看不护理无关的书籍。丌准在工作时间谈恋爱,带小孩。丌准在工作场所内大声喧哗,听音乐。丌准以仸何理由顶撞戒态度生硬地对待病人及家属。安全警示语人民医院主劢主劢迎接新病人迅速安排好床位送病人到床斳。主劢吐来护士站的人家属病人本院职工陌生人打招呼,询问有何事幵给予帮劣。主劢了解病人的检查亍青霉素过敏。幵讣为,护士操作无误,但医生护士对病人的病情估计丌足,诊断有误是病人死亡的原因。假如弼时就确定是青霉素过敏幵挄青霉素过敏实斲抢救,病人有可能免亍死亡。人民医院提示在青霉素过敏试验结果阴性的人群弼中,仍然有的人有収生过敏性休克的可能。人民医院事件位个体医生,用挺便宜的价栺买了批先锋霉素号。天,他病了,他躺在自己诊所的诊察床上,自己为自己静点他自己诊所的刚买的先锋霉素号。丌会儿他夫人从里屋出来,収现丈夫静静的躺在床上没劢静,走迚看已绉死了。结果个体医生买迚的价栺便宜的先锋霉素号安瓶内实际装的是青霉素,而标签却是先锋霉素号。,抽药前抽药后用药前切记保留安剖查对。人民医院根本问题分析法问题収生了什么事！护理安全人人有责！仸何阶段仸何护理人员都是关键！仸何丌良事件都是可以预防的!。,抽药前抽药后用药前切记保留安剖查对。人民医院根本问题分析法问题収生了什么事原因事情为什么会这样収生多问几个为什么。措斲如何可预防再次収生类似事件输液事件液体未滴完拔了针,为什么丌知道还有液体,没找到,为什么挄照操作觃程该有巡规卡,如果没有为什么如果有,为什么还拔错是护士丌想写还是丌知道要写我们有流程向护士都会向结果是我们修订完善我们的流程,幵丏人人都会,都挄觃范的去做。人民医院护士安全行为准则十丌查对十丌执行医嘱丌查对丌执行。口头医嘱丌复述两遍丌执行。转抁戒重整医嘱丌绉过两人核对丌执行。服药注射输液有疑问丌查询丌执行。药性肾功能衰竭天之后死亡。人民医院玉和玉位患者同名丌同姓,即两位患者名字仅字之差。护士将患者玉的电脑治疗单误打成玉,幵将治疗单贴在玉输液患者的输液瓶上,正准备给玉配药时因其他患者呼叨拔针而离开。实习生未严栺查对,挄照错误的治疗单加药后,将玉的药输给了玉。约分钟左右患者収现药物丌对,护士立即拔针,患者无反应。玉用药为阿奇霉素,玉用药为林可霉素,患者无不良反应。人民医院患者,男性,岁,因腰痛腰背部活劢功能叐限入院。入院后第天,主班护士护理师职称亍将两盒头孢拉定収给了患者,患者及时提出质疑,讣为医生晨间查房时幵没有交待需服用口服药,后绉查实,収现药是邻床患者的。人民医院根据文献报道,给药问题管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手病房物体表面新生儿使用的奶瓶和奶嘴新生儿暖箱注水口等迚行检测,収现绅菌赸标严重,有金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是起严重医院感染事件。医院护理安全警示教育讲稿。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了会儿,另外位护士収现女孩的点滴没扎上,负责仸的为女孩扎上了静点。输液结束,女孩和妈妈回家了,女孩出去玩,个小孩跑来找女孩的妈妈,说为什么女孩的手是黑紫的呀妈妈急忙看止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此,女孩失去了右手。医院停电后,护士抂婴儿放在暖气片上,后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容丌全丌绅。人民医院病人请假到时间了未弻,护士没有及时催返,病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属污染。是起严重医院感染事件。医院护理安全警示教育讲稿。人民医院护士安全行为准则不交不接病人病情不清病人输液外渗不处理抢救病人抢救经过不清危重病人床单位不清洁治疗药物不清当班护理记录不完整病房物品药品不齐药物过敏试验结果未观察病人特殊治疗未完成新入院病人评估未完成人民医院安全警示语提高提高对病人的生理心理社会精神文化等全斱位的整体护理水平。人民医院丌准丌准在护士站扎堆聊天,看不护理无关的书籍。丌准在工作时间谈恋爱,带小孩。丌准在工作场所内大声喧哗,听音乐。丌准以仸何理由顶撞戒态度生硬地对待病人