断路器和隔离开关注明编号应取熔断器保险已断开断路器和隔离开关注明编号已取熔断器保险应装设接地线隔板隔罩注明确切地点，应合上接地刀闸注明双重名称已装设接地线隔板隔罩注明地线编号和地点，已合上接地刀闸注明双重名称编号共组应设遮拦应挂标示牌已设遮拦已挂标示牌工作票签发人年月日时分点检签发人年月日时分工作票接收人年月日时分工作地点保留带电部分和补充安全措施工作许可人值班负责人批准工作结束时间年月日时分值长或单元长许可工作开始时间年月日时分。

工作许可人工作负责人工作负责人变更原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间年月日时分。

工作票签发人工作许可人工作票延期，有效期延长到年月日时分。

工作负责人值长或单元长或值班负责人检修设备需试运工作票交回，所列安全措施已拆除，可以试运检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作允许试运时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分月日时分月日时分月日月日时时分分工作终结工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全防措施已符合要求。

消防监护人部门义务消防员签字允许动火时间自年月日时分开始单元长班长签字动火执行人签字结束动火时间自年月日时分结束动火执行人签字消防监护人部门义务消防员签字动火工作负责人单元长班长签字备注生产区域动土工作票工作票编号项目名称动土许可人运行管理部主任副主任签建设单位运行管理部批准开工时间年月日时施工单位运行管理部电气专业专工签动土票签发人建设单位运行管理部主任副主任签土建专业专工签机务专业专工签施工单位负责人签化学专业专工签工程管理部主任副主任工作负责人工程项目负责人签安全监察部主任计划开工时间年月日时计划完工时间年月日时动土许可人及其他签字人的意见及建议现场卫生符合文明生产标准动土区域及工作内容附图土方量弃土地点安全措施动土结束时间年月日时分动土施工工作负责人动土工作许可人继电保护安全措施票票样工作票编号工作内容被试设备及保护名称工作负责人工作票签发人计划工作时间自年月日时分至年月日时分工作条件相关次设备运行情况被试保护作用的断路器工作盘柜上的运行设备工作盘柜与其它保护的连接线安全措施包括应打开及恢复的次接线压板联锁开关，需短接或改动的次接线等，按工作顺序填写安全措施。

已执行，在执行栏打已恢复，在恢复栏打。

序号已执行安全措施内容已恢复执行人监护人备注电行人员负责的安全措施已全部执行，核对无误。

从年月日时分许可开始工作。

运行值班负责人工作负责人工作许可人工作负责人变更自年月日时分原工作负责人离去，变更为担任工作负责人。

工作票签发人运行值班负责人工作票延期有效期延长到年月日时分值长或单元长运行值班负责人工作负责人检修设备需试运工作票交回，所列安全措施已拆除，可以试运检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作允许试运时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分工作结束工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于年月日时分结束。

工作负责人工作许可人备注热控第种工作票。

编号工作负责人班组工作班成员共人工作地点工作内容计划工作时间自年月日时分至年月日时分危险点分析及控制措施序号危险点控制措施作业成员声明我已经学习了上述危险点分析与控制措施，没有补充意见，在作业中遵照执行。

工作班成员签名年月日工作许可人补充的危险点分析序号危险点控制措施工作票签发人年月日时分工作票接收人年月日时分。

许可开始工作时间年月日时分工作许可人签字工作负责人签字工作结束时间年月日时分工作负责人签字工作许可人签字备注级动火工作票。

工作票编号动火部门班组动火工作负责人动火地点设日时分至年月日时分安全措施下列由工作票签发人或工作负责人填写下列由工作许可人填写应断开断路器和隔离开关，包括填写前已断开断路器和隔离开关注明编号应取熔断器保险已断开断路器和隔离开关注明编号已取熔断器保险应装设接地线隔板隔罩注明确切地点，应合上接地刀闸注明双重名称已装设接地线隔板隔罩注明地线编号和地点，已合上接地刀闸注明双重名称编号共组应设遮拦应挂标示牌已设遮拦已挂标示牌工作票签发人年月日时分点检签发人年月日时分工作票接收人年月日时分工作地点保留带电部分和补充安全措施工作许可人值班负责人批准工作结束时间年月日时分值长或单元长许可工作开始时间年月日时分。

工作许可人工作负责人工作负责人变更原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间年月日时分。

工作票签发人工作许可人工作票延期，有效期延长到年月日时分。

工作负责人值长或单元长或值班负责人检修设备需试运工作票交回，所列安全措施已拆除，可以试运检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作允许试运时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分月日时分月日时分月日月日时时分分工作终结工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于年月日时分结束。

工作负责人点检验收人工作许可人接地线共组，已拆除组，未工作票操作票管理制度安全措施，汇报值长班长机组长并做好记录，在工作票右上角加盖已执行章，工作票方告终结。

对于电气第种工作票在履行上述检查交待确认双方签字手续后，运行人员应将所做安措拆除情况详细填写在接地线接地刀闸共组，已拆除拉开组，未拆除拉开组，未拆除接地线的编号栏，值班负责人确认后签字，工作票方告终结。

工作票管理工作票实施分级管理逐级负责的管理原则运行管理部是确保工作票正确实施的最终责任部门，对各执行单位进行监督考核。

安全监察部是工作票是否合格的监督考核部门，对执行全过程进行监督，并对各执行单位进行考核公司副总及以上领导对工作票的正确实施负管理责任，并对各职能部门进行考核安全监察部运行管理部各检修分公司发电分场各班组要对工作票执行的全过程进行动态检查，及时纠正不安全现象，规范工作人员的作业行为全过程是指从工作任务提出制定方案人员安排到危险点分析及预控措施制定建票接票许可开工监护验收终结恢复等全过程中的每执行环节各检修分公司对已经执行工作票按月统计分析和考核，并将结果报安全监督部门复查，安全监督部门对其进行综合分析，并提出考核意见和改进措施运行管理部要定期组织综合分析执行工作票存在的问题，提出改进措施，作到持续改进公司在每年年初组织次工作票使用和管理知识的培训考试，并于每年月底前书表操作任务操作票编号序号内容落实情况备注登记地线卡已完成无地线登记绝缘值已完成无绝缘值修改模拟图已完成无模拟图登记保护投退操作记录已完成未完成拆除的接地线放回原存放地点已完成无地线摘下的安全标志牌使用的安全工器具放回原存放地点已完成无标志牌无安全工器具未用完的备品备件保险放回原存放地点已用完无备品备件如实做操作记录是否向值长机组长汇报是否操作录音文件保存是否值长对照录音对操作过程进行检查是否其他操作人监护人时间年月日时分工作票危险点控制措施票工作内容工作负责人工作票编号序号危险点控制措施工作票签发人意见工作票签发人工作许可人补充的危险点分析序号危险点控制措施作业成员声明我已经学习了上述危险点分析与控制措施，没有补充意见，在作业中遵照执行。

工作班成员签名年月日电气第种工作票安全措施附页工作负责人工作票编号安全措施下列由工作票签发人或工作负责人填写下列由工作许可人填写应断开断路器和隔离开关，包括填写前已拉开断路器和隔离开关注明编号应取熔断器已断开断路器和隔离开关注明编号已取熔断器应装设接地线隔板隔罩注明确切地点已装设接地线隔板隔罩注明地线编号和地点编号共组应设遮拦应挂标示牌已设遮拦已挂标示牌工作地点保留带电部分和补充安全措施工作票签发人工作负责人点检签发人值班负责人工作许可人第回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，进行试运工作。

在试运前，工作负责人负责将全体工作班成员撤离工作地点，履行试运许可手续后，方可试运如果需要变动其他工作组的安全措施，工作许可人应同时将相关工作票全部收回，经其他工作组的工作负责人同意，并且工作成员全部撤离后，方可变动安全措施，履行试运许可手续，开始试运。

试运后，应及时恢复变动安全措施试运结束后尚需工作时，工作许可人和工作负责人仍应按安全措施执行栏重新履行工作许可手续后，方可恢复工作。

如需要改变原工作票安全措施，应重新签发工作票运行值班人员应将拆除安全措施的原因以及相关工作票的收回试运情况和重新布置安措许可继续工作等内容详细记录在运行日志内。

工作终结工作结束后，工作负责人应全面检查并组织清扫整理工作现场，确认无问题后，带领工作人员撤离现场，在检修交待本上详细记录检修项目发现的问题试验结果和存在的问题以及有无设备变动等，工作许可人和工作负责人共同到现场验收，检查设备状况，有无遗留物件，是否清洁等，然后在工作票上填写工作结束时间，双方签名，工作方告终结。

实行点检定修后，还应由管辖该设备的点检员对检修质量进行确认后在点检验收人处签名。

工作票终结运行值班人员拆除临时围栏，取下标示牌，恢复安全措施，汇报值长班长机组长。

对未恢复运行许可人签字检修应采取的安全措施已做完。

工作负责人签字应配备的消防设施和采取的消防措施已符合要求。

消防监护人部门义务消防员签字允许动火时间自年月日时分开始单元长班长签字动火执行人签字结束动火时间自年月日时分结束动火执行人签字消防监护人部门义务消防员签字动火工作负责人单元长班长签字备注生产区域动土工作票工作票编号项目名称动土许可人运行管理部主任副主任签建设单位运行管理部批准开工时间年月日时施工单位运行管理部电气专业专工签动土票签发人建设单位运行管理部主任副主任签土建专业专工签机务专业专工签施工单位负责人签化学专业专工签工程管理部主任副主任工作负责人工程项目负责人签安全监察