露脏器的保护诊断首先确定是否存在内脏损伤是实质脏器还是空腔脏器损伤是何脏器损伤决定手术切口是否存在多发伤联合伤复合伤诊断遇有困难的处理全面而有序诊断根据临床表现病史症状体征辅助检查结果大多可以确定有无内脏伤早期症状不明显漏诊腹部以外脏器伤症状掩盖漏诊必需注意诊断详细询问病史受伤情况注意生命体征的变化全面而有重点地检查如何避免漏诊诊断腹痛持续,症状持续加重伴消化道症状早期出血明显的失血性休克表现明显的腹膜刺激征气腹征腹胀肠鸣音减弱消失腹水征便血呕血尿血,直肠指诊腹内脏器伤的确诊诊断受损脏器性质的鉴别实质脏器空腔脏器病理内出血细菌感染腹痛较轻较重腹膜刺激征较轻较重休克类型失血性感染性休克出现早迟血常规腹穿不凝血消化液脓液腹穿液检查为主脓细胞为主诊断是何种脏器损伤什么脏器受到损伤首先确定哪类脏器受损,然后考虑具体脏器。有助于术前准备切口选择和术后处理。表现失血性休克和腹膜炎治疗脾脏切除脾脏损伤暴发性感染,年,发现。主要发生在儿童。死亡率。主要病原肺炎球菌死亡时间小时以内突发恶心呕吐头痛神志模糊昏迷,伴随低血糖电解质紊乱休克。病案思考男,岁。主诉左胸部外伤天。病史入院前天,骑车上班,不慎跌倒,左下胸部被车把撞伤,伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约里路回家休息,小时后腹痛突然加剧,并感头晕乏力口渴,烦躁不安,急诊入院。体检,次分,次分,。发育营养中等,神志清楚,急性病容,贫血貌,颈软,气管居中,心肺阴性。腹式呼吸减弱,左季肋部见大小淤血班局部压痛明显,全腹压痛反跳痛,以左上腹为甚,移浊,肠鸣弱。辅查,尿常规正常。线腹透左膈升高,活动受限,膈下无游离气体。腹穿左下腹顺利抽出暗红不凝固血。问诊断及依剧治疗要点诊断外伤性脾破裂被膜下破裂转为真性破裂失血性休克弥漫性腹膜炎左季肋部软组织挫伤肝脏损伤右肝比左肝常见,总计约占腹外伤的常合并胆道损伤与胆道出血腹膜刺激征常较明显肝外伤的分级常需手术修补正常肝的肝门阻断分钟肝硬化的肝阻断分钟非手术疗法应慎用肝外伤分级吴孟超等级肝实质裂伤深,范围小,含小的包膜下血肿级裂伤深,范围局限性,含周围性穿透伤级裂伤深,范围广,含中央型穿透伤级肝叶离断损毁,含巨大中央型血肿级肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤手术治疗基本要求彻底清创确切止血消除胆汁溢漏和建立通畅引流处理原则−肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗−刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案手术方法单纯缝合动脉结扎肝叶或肝段切除纱布填塞胰腺损伤发生率低,死亡率高左右损伤重者上腹剧痛,单纯钝性伤症状不明显易延误诊断或手术中漏诊超帮助大易出现严重并发症常规手术,但处理较难,难彻底解决问题手术治疗手术目的止血清创控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法−被膜完整的胰腺损伤局部引流−胰体部分破裂而主胰管未断褥式缝合修补−胰颈体尾部严重挫裂伤或横断伤胰腺近端缝合远端切除−胰腺头部严重挫裂或断裂主胰管吻合术或结扎近端主胰管缝闭近端腺体远端与空肠吻合胃损伤闭合性损伤胃较少受累,但上腹部开放性外伤易导致胃损伤常合并肝脾胰损伤闭合性损伤时症状如同胃穿孔,常有气腹征常规手术治疗临床特点损伤未波及胃壁全层,可无明显症状损伤致胃壁全层破裂,可出现腹部剧痛和腹膜刺激征肝浊音界消失,膈下游离气体胃管引流出血性物胃损伤手术治疗手术探查要彻底应包括后壁的探查边缘整齐的裂口止血后直接缝合边缘有挫伤或失活组织者修整后缝合广泛损伤者胃部分切除胃损伤十指肠损伤损伤机会少,但旦发生死亡率高常合并胰肝大血管损伤术前明确诊断较困难,即使行般性的剖腹探查,也容易遗漏诊断手术方式复杂,因人因伤而异均需选用多种充分有效的引流临床特点损伤发生在腹腔内部分明显的腹膜炎体征损伤发生在腹膜后部分诊断较困难,下述情况可为诊断提供线索−右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重,向右肩及右睾丸放射−右上腹及右腰固定压痛−腹部体征轻微而全身情况不断恶化−有时可有血性呕吐物出现十指肠损伤临床特点损伤发生在腹膜后部分诊断较困难,下述情况可为诊断提供线索−血清淀粉酶升高−腹平片可见腰大肌轮廓模糊,有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展−胃管注入水溶性碘剂可见外溢−示右肾前间隙气泡更加清晰−直肠指检有时可在骶前触及捻发感十指肠损伤小肠损伤受伤机会多早期出现腹膜炎,容易诊断裂口不大残渣堵塞可无腹膜炎部分病人有气腹征常有多处破裂常规手术治疗预后般较好治疗确诊后立即手术治疗手术注意事项手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查,系膜血肿即使不大也应切开检查手术方式以简单修补为主以下情况行部分小肠切除吻合术−裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重−小段肠管有多处破裂−肠管大部分或完全断裂−肠管严重碾挫血运障碍−肠壁内或系膜缘有大血肿−肠系膜损伤影响肠壁血液循环结肠损伤受伤机会相对少但腹膜炎严重结肠壁薄血液供应差结肠内容物液体成分少含菌量大可出现腹膜后感染常有气腹征常需分阶段手术治疗期修复需慎用仅用于少数裂口小腹腔污染轻全身情况良好的病人限于右半结肠期造瘘期造瘘口关闭直肠损伤不同部位的临床症状和处理都不同如损伤在腹膜返折之上,则表现与结肠损伤基本同,应剖腹修补,行乙状结肠双腔造口术,月后闭合造口下段直肠破裂可引起严重的直肠周围感染,而不表现为腹膜炎,故应充分引流直肠周围间隙以防感染,同时行乙状结肠造口术腹膜后血肿多为闭合性损伤,且多有合并伤腹膜后脏器征,内出血腰背痛和肠麻痹伴尿路损伤者常有血尿,血肿进入盆腔可有里急后重,直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起超声多能发现除生命体正平稳的小血肿可先行观察保守治疗外,合并大血管内脏损伤时多须手术治疗积极防治休克和感染剖腹探查中需探查血肿的情况−后腹膜破损者−后腹膜无破损,但血肿范围有扩展时−后腹膜无破损,但血肿位置位于两侧腰大肌外缘膈脚和骶岬之间探查时尽力找到并控制出血点无法控制则用纱布填塞腹膜后血肿腹膜后间隙外伤肾旁前间隙及肠系膜根部外伤性血肿通过胰腺平面右肾下极平面血肿十指肠降段胰腺思考题患者,男,岁,左上腹右背部被尖刀刺伤小时。病史小时前,患者被他人用刀刺伤,伤及左上腹,右背部,伤后觉伤处疼痛,伤口出血,继之觉气紧,腹痛并发现肠管经腹部伤口,突出体表。气紧较轻,可忍受,不伴有咳嗽咯血,很快腹痛遍及全腹,以左上腹为甚,呈持续性,并渐加重,自觉口渴心慌。患者无呕血便血。检查,次分,次分神清检查合作,头颈无异常,右肩部有约长的伤口与右侧胸膜腔相通,有鲜血外渗,右侧语颤减弱,叩诊为过清音,呼吸音减弱,心脏未发现异常。左上腹有约长的伤口,与腹腔相通,有的长的肠管突出,呈紫黑色,少部分充血,全腹有肌紧张压痛反跳痛尤以脐周为甚。血常规。写出对本病诊断及诊断依据写出治疗原则左上腹壁穿通性损伤肠坏死肠穿孔弥漫性腹膜炎右侧开放性气胸依据左上腹右背部被尖刀刺伤小时,伤处疼痛,伤口出血气紧,腹痛,腹痛遍及全腹,以左上腹为甚,呈持续性,口渴心慌右肩部有约长的伤口与右侧胸膜腔相通,有鲜血外渗,右侧语颤减弱,叩诊为过清音,呼吸音减弱左上腹有约长的伤口,与腹腔相通,有的长的肠管突出,呈紫黑色全腹有肌紧张压痛反跳痛手术进行肠切除肠吻合变开放性气胸为闭合性气胸本章教学要求了解腹部闭合性损伤的诊断步骤掌握腹部闭合性损伤的急救早期诊断和治疗原则熟悉外伤性肝脾和肠破裂的鉴别诊断思考题名词解释闭合性腹部损伤穿透伤真性脾破裂问答题肝破裂和脾破裂在病理类型和临床表现上有何相同点和不同点试述腹部内脏损伤手术探查的指征与步骤实质性脏器损伤和空腔性脏器损伤在临床表现上有何异同点腹部闭合性损伤在什么情况下应考虑有腹内脏器损伤中英文对照名词中文英文腹部损伤脾损伤肝脏损伤胰腺损伤十指肠损伤小肠损伤结肠损伤直肠损伤腹膜后血肿。诊断辅助检查诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术阳性率可达假阳性凝固血误入血管肠内容物误入肠管假阴性技术原因针管堵塞时间短,积液太少金属异物诊断性腹腔穿刺术的进针点经脐水平与腋前线的交点髂前上棘与脐连线中外分之交点诊断辅助检查腹腔灌洗术−灌洗液−阳性结果肉眼所见异常镜下苏氏单位涂片发现细菌诊断性腹腔穿刺抽液的方法诊断性腹腔冲洗术向腹腔灌入生理盐水腹内液借虹吸作用流出诊断辅助检查腹腔镜检查,可同时治疗必须注意！−血液动力学稳定−能耐受全身麻醉及人工气腹−腹腔内无广泛粘连−腹腔内积血较多应及时开腹探查−空腔脏器损伤修补应注意多处伤可能诊断对时难以明确有无内脏损伤而生命体征平稳者进行严密观察必要时剖腹探查观察期间的不不随便搬动患者不注射止痛剂不给饮食诊断小结确定是否存在内脏伤是实质性还是空腔性脏器伤是何种脏器伤决定手术切口是否有多发伤联合伤复合伤诊断遇有困难的处理检查观察探查治疗非手术疗法难以明确是否存在内脏损伤诊断已明确,如为单纯实质脏器挫伤等生命体征变化每分钟次腹部体征变化每分钟检查次血常规变化每分钟次超随访腹穿与腹腔灌洗术重复应用适应症进行严密观察治疗非手术疗法补液输血防治休克广谱抗生素的应用禁食胃肠减压营养支持随意搬动病人止痛药物措施禁忌疑有空腔脏器破裂或腹胀明显时治疗手术疗法除非特殊情况,旦明确均需立即手术探查转为手术治疗的指征腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大肠蠕动音逐渐减弱消失或出现明显腹胀膈下出现游离气体全身情况恶化进行性下降血压不稳定甚至休克,休克不见好转腹腔穿刺阳性气体不凝血胆汁或胃肠内容物消化道出血不易控制与腹部情况相对应治疗手术疗法原则穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术如腹部以外另有伴发损伤,应全面权衡轻重缓急,首先处理对生命威胁最大的损伤麻醉气管插管全身麻醉切口正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时,不可通过扩大伤口