同时作业工序采煤工作面掘进工作面其它作业场所地面作业场所编制审核签名编制日期年月日表煤矿井上下作业场所噪声测点汇总表类别作业地点规定地点测点点数实际设置点数噪声最大岗位噪声最大设备同时运行设备煤矿选煤厂编制审核签名编制日期年月日表职业病危害因素日常监测汇总表作业场所职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率职业接触限值监测人员编制审核签名编制日期年月日注粉尘按季度噪声按半年进行填报。

职业病危害因素检测现状评价结果报告煤矿安全监察分局我单位委托机构已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称，于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报见检测报告书或现状评价报告书。

对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施应详细列举具体措施进行治理。

附件检测评价报告书或现状评价报告书单位盖章年月日附件档案编号煤矿职业健康监护管理档案单位名称职业卫生管理负责人联系电话电子邮箱目录职业健康检查机构资质证书委托协议书职业健康检查结果汇总表表职业健康检查异常结果登记表表附职业健康监护结果评价报告职业病患者疑似职业病患者览表表表附职业病诊断证明书职业病诊断鉴定书等职业病和疑似职业病人的报告职业病危害事故报告与处理记录表职业健康监护档案汇总表表。

表职业健康检查结果汇总表检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数检查结果人数备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患表职业健康检查异常结果登记表区队体检类别体检日期年月日至年月日序号姓名性别年龄接害工龄工种接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况编制审核签名编制日期年月日表职业病患者览表序号姓名构职业病危害因素名称职业病危害因素检测结果防护措施备注表历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名档案号检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签名现场防范措施注检查种类是指上岗前在岗期间离岗时应急离岗后医学随访复查医学观察职业病诊断等检查结论是指未见异常复查疑似职业病职业禁忌证其他疾患职业病等处理情况是指调离暂时脱离工作岗位复查医学观察职业病诊断结果等处理安置情况及检查诊断结果检查结论为未见异常或其他疾患的划现场防范措施是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划。

别出生日期年月日接害工龄工种职业病名称诊断机构诊断日期年月日处理情况尘肺噪声聋中毒其它往年病例小计新增病例合计编制审核签名编制日期年月日表疑似职业病患者览表姓名性别年龄工种接害工龄疑似职业病名称体检机构体检日期处理情况编制审核签名编制日期年月日职业病和疑似职业病人报告煤矿安全监察分局卫生局卫生监督所我单位于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在机构进行了职业健康检查，体检结果发现，疑似职业病例人。

经职业病诊断机构诊断后确诊职业病例人，现上报见名单。

对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。

附件疑似职业病人名单及处理情况职业病人名单及处理情况单位盖章年月日注尘肺病病例在接到体检结果诊断结果日内报告表职业病危害事故报告与处理记录单位名称主要负责人事故报告人联系电话基本情况发生时间年月日至年月日发生地点，岗位及工作内容发生事故情况接触人数，发病人数，送医院治疗人数，死亡人数可能产生职业病危害事故的有害因素名称有害因素浓度强度事故经过简述事故起因和处理情况对事故原因和性质的初步认定意见事故报告情况报告时间年月日时分报告单位。

负责人签名日期年月日表职业健康监护档案汇总表部门区队档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签名附件档案编号劳动者个人职业健康监护档案单位名称姓名性别建档时间目录劳动者个人信息卡表工作场所职业病危害因素检测结果表历次职业健康检查结果及处理情况表历次职业健康体检报告职业病诊疗等资料其他职业健康监护资料。

表劳动者个人信息卡档案号姓名性别籍贯婚姻照片文化程度嗜好参加工作时间联系电话身份证号现住址职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果禁忌岗位年月日年月日年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日表劳动者工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名档案号序号岗位检测时间检测生监管监察意见和整改落实情况表。

表年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注编制审核签名编制日期年月日表职业病危害项目申报基本情况表单位名称福兴集团有限公司矿联系电话单位注册地址峄城区古邵镇复兴村注册类型地方国有申报类别初次申报变更申报变更原因工作面调整矿井规模大中小设计能力核定能力主要负责人孙中文煤矿安全生产许可证编号职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数职业病危害因素种类粉尘噪声接触职业病危害因素人数职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数可重复接触人数不重复采煤工作面粉尘噪声化学物质掘进工作面粉尘噪声化学物质掘进工作面粉尘噪声化学物质探煤下山粉尘编制审核签名编制日期年月日表年度职业病防治经费览表用途工作内容经费元项目负责人备注职业卫生管理机构组织活动防护设施建设改造防护新工艺应用防护设施维护个人劳动防护用品工作场所职业病危害因检测评价职业病危害因素监测仪器设备职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计编制审核签名编制日期年月日表职业病主要防护设施览表防护设施名称型号煤安标志设置地点防护用途安装单位验收日期年月日编制审核签名编制日期年月日表职业病防护设备检修维护检测记录表部门区队名称负责人防护设备名称检修时间检修维护检测情况包括检修的原因区队费用效果等验收意见负责人签名日期年月日表年度个人防护用品发放使用记录部门区队名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期编制审核签名编制日期年月日附个人防护用品生产供货单位的使用说明和产品合格证明。

表工作场所警示标识览表序号作业场所告知项目设置地点警示内容标识数量责任人编制审核签名编制日期年月日表职业卫生监管监察意见和落实情况记录表监察机构监管部门检查日期发现主要存在的问题主要内容摘录，附原件要求整改的措施及建议年月日煤矿领导批意见年月日整改落实情况负责人签名年月日附件档案编号煤矿职业卫生培训档案年度单位名称职业卫生管理负责人联系电话电子邮箱目录煤矿职业卫生培训计划煤矿主要负责人职业卫生管理人员培训证明劳动者职业卫生培训年度煤矿职业卫生培训览表，表附培训通知培训教材考试试卷等纸质资料煤矿培训情况汇总表，表专业机构职业卫生培训合格证取得情况汇总表表年度职业卫生培训工作总结。

表年度煤矿职业卫生培训览表组织单位实施日期年月日培训类型表煤矿培训情况汇总表序号部门区队姓名成绩签名档案号培训内容授课人序号部门区队应参加人数实际参加人数合计编制审核签名编制日期年月日注培训类型为劳动者上岗前培训在岗期间定期培训，煤矿主要负责人职业卫生管理人员培训签到名单可附后。

表专业机构职业卫生培训合格证取得情况汇总表序号部门区队姓名证号发证单位发证时间编制审核签名编制日期年月日附件档案编号煤矿职业病危害因素监测与检测评价档案年度单位名称职业卫生管理负责人联系电话电子邮箱目录煤矿含选煤厂主要生产工艺流程职业病危害因素检测点分布示意图可能产生职业病危害的设备材料和化学品药剂览表表附化学品药剂安全中文说明书标签标识及产品检验报告等接触职业病危害因素汇总表表煤矿井上下作业场所粉尘测点汇总表表煤矿井上下作业场所噪声测点汇总表表职业病危害因素日常监测汇总表表职业卫生技术服务机构资质证书复制件职业病危害因素检测评价合同书职业病危害检测报告书职业病危害现状评价报告书职业病危害因素检测现状评价结果报告。

表可能产生职业病危害设备仪器材料化学品药剂览表设备仪器材料化学品药剂名称可能产生的职业病危害因素名称使用区队和岗位生产供货单位设备仪器材料化学品药剂编制审核签名编制日期年月日注厂家化学品毒性资料及预防策略附后。

表接触职业病危害因素汇总表序号作业场所岗位职业病危害因素名称附件档案编号煤矿建设项目职业卫生三同时档案单位名称职业卫生管理负责人联系电话电子邮箱目录建设项目职业卫生三同时审查登记表建设项目批准文件职业病危害预评价报告含预评价委托书建设项目职业病防护设施设计专篇职业病危害控制效果评价报告含控制效果评价委托书建设单位对职业病危害预评价报告职业病防护设施设计专篇职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见煤矿安全监察机构审核审查验收批复竣工验收报告竣工总结图纸等资料工程建设中的其它有关材料。

建设项目职业卫生三同时审查登记项目名称项目类型项目投资建设日期年月日至年月日存在的主要职业病危害因素结论表建设项目职业卫生三同时审查登记表预评价审核设计审查竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制审核签名编制日期年月日注项目类型选择为新建改建扩建技术改造和技术引进。

附件档案编号煤矿职业卫生管理档案年度单位名称职业卫生管理负责人联系电话电子邮箱目录职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件职业病防治年度计划及实施方案附年度职业病防治计划实施检查表，表职业卫生管理制度包括职业病危害防治责任制度职业病危害警示与告知制度