定，审核无误后办理出院。

出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

每月对医疗保险处方进行抽查，按处方管理办法及医保管理处罚标准进行管理。

医疗保险结算制度门诊的费用结算门诊医疗费用结算统采用广发社保卡或现金支付方式结算。

由被保险人每次到门诊就医时，出示本人卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

二住院的费用结算被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。

因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

被保险人出院时，应根据试行办法及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。

其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

每月的被保险人住院结算情况收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医疗保险政策宣传及培训制度政策宣传制度宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

宣传形式包括以下几方面每年进行次全院性质医保试题解答活动在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知通过院内导报及网络进行宣传请上级医保中心人员进行来院讲座由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

培训制度对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训考试，合格上岗。

每月次对医保专管员进行培训。

参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医疗保险奖惩标准违纪处罚标准处方使用工伤公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资元。

用量急性病天量慢性病天量出院带药不得超过两周量。

由科主任签字把关。

处方超量每项扣发工资元。

无科主任签字把关者，扣发奖金元。

开药原则不得重复开药。

两次看病间药量未使用完又开同样的药。

不得分解处方。

同天开两张含两张以上处方的同种药用药必须与诊断相符。

不得超医师级别开药。

出现违规不符者每次每项扣发奖金元。

对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统进行控制。

定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

负责对医保工作人员进行能排除般故障。

对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

认真学习医保各项规定，熟练使用应则。

对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统，以避免医保病人个人承担的费用增加。

计算机系统管理员职责熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。

疗，明明白白用药，明明白白消费。

对门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方本的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症用药范围和用药原则，坚持执行低水平广覆盖保障基本医疗需求的原和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方人情方不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同人由相关责任人负责自行处理。

四严格按照处方管理办法有关规定执行。

每张处方不得超过种药品西药和中成药可分别开具处方，门诊每次配药量，般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，律自费使用，并做好病人告知工作。

六病历书写须规范客观真实准确及时完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间地点和原因。

七合理用药合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到中成药必须达到。

控制自费药使用。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八严格掌握医疗保险病人的入出院标准。

严禁分解门诊处方开药人为分解住院人次禁止挂床住院或把门诊治疗检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室诊疗组和相关责任医生负责。

九严格按照规定收费计费，杜绝乱收费多收费等现象。

各科主任护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费如导管肠内营养管或出院次汇总计费累计计费如氧气费等，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。

由于乱收费多收费重复收费产生的医保拒付款全额由科室诊疗组和相关责任医生护士负责。

十全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策文件等及时组织进行院内组织学习。

十管理中心所提供的终端软件，要妥善维护医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保办工作制度认真贯彻执行国家劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

在分管院长领导下，认真遵守医疗定点机构服务协议书的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保办工作职责认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

努力学习宣传医保政策规定，提高业务素质。

积极主动的支持配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

负责全院医保管理工作。

协调好医保管理中心，参保职工医院等多方面的关系，为医保患者营造个通畅的绿色就医通道。

根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药