写，力求字迹清楚用字规范词句通顺标点正确书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改补填剪贴。

医生应签全名。

各种症状体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

病历律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文英文或拉丁文，诊断手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写。

度量衡单位均用法定计量单位，书写时律采用国际符号。

日期和时间写作举例或。

市第二人民医院病历的每页均应填写患者姓名住院号和页码。

各种检查单记录单均应清楚填写姓名性别住院号及日期。

中医病历应按照卫生部中医司的统规定书写，要突出中医特色。

二门诊病历书写要求要简明扼要，患者的姓名性别生日年龄职业籍贯工作单位或住址由挂号室填写。

主诉现病史既往史各种阳性体征和阴性体征诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。

初诊必须系统检查体格，时隔个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

重要检查化验结果应记入病历。

每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上同上或同前。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

病历副页及各种化验单，检查单上的姓名年龄性别日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准只写成字。

根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时分。

必须记录体温脉搏呼吸和血压等有关生命特征。

危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

市第二人民医院对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四住院病历完整病历书写要求住院病历由实习医师试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

对新入院患者必须写份住院病历，内容包括姓名性别年龄职业籍贯工作单位住址主诉现病史既往史家族史个由接诊医师负责接诊时合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上。

科室接诊管理制度市第二人民医院目的迅速准确全面规范接诊患者，提高全程优质医疗服务。

二适用范围病区接诊患者的过程控制。

三职责科主任护士在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

死亡讨论记录本应指定专人保管。

讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括讨论日期主持人及参加讨论人员姓名专业技术职称讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综亡原因，明确诊断是否正确有无延误诊断或漏诊处理是否适时和及时死亡原因和性质应取教的经验教育训和改进措施。

六讨论会要有完整记录，科室必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员经治医师汇报病情诊治及抢救经过死亡原因初步分析死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。

吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。

五死亡讨论内容包括诊断诊治经过死进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后周内进行讨论。

三死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加。

四死亡病历讨论由例的讨论，及时总结经验吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我科死亡病例讨论制度。

二凡死亡病例，般应在周内进行讨论，特殊病例，如死因不明医疗纠纷意外死亡和刑事案件等。

对般病人查房每周二次。

查房要求查房时应结合病人作全面讨论及示教或报告文献综述以及诊疗上的新近展。

市第二人民医院查房时对下级时的病案书写要进行检查，及时发现问题并给予具体指导。

对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房协助解决。

对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。

三主任医师副主任医师查房制度要解决危重疑难病例的诊断治疗问题教学培训和对科研工作的指导内容要求能体现该学科的医教科研水平，能反映国内外医学诊疗技术的新近展。

对诊断不清，治疗不够满意，有教学意义或有关鉴定问题的病例，应提交全科查房讨论，全科查房应是有准备地进行。

必要时可申请外院的专家会诊。

对出院前仍不能确诊的病例，必须有主任医师查房。

新入院患者，副主任医师查房不得超过小时。

业务学习制度市第二人民医院科室至少每周举行次每月至少次业务学习，时间科室灵活掌握。

每次学习时间不得少于分钟。

由科室教学秘书在科主任领导下，总体负责科室业务学习的规划设计登记。

学习内容必须紧密结合本专业本学科。

每次学习后，科主任或高年资医师技师要对学习内容进行总结点评，各医师技师可积极发表意见。

各科室业务学习登记本集中专项存放，教学秘书负责管理。

全院性业务学习早读每月举行次，由科教科统筹安排，中级职称以上人员参加。

晚读每月举行次，由科教科统筹安排，初级职称人员参加。

开放性讲座所有专业技术人员每月至少参见次，具体参加时间根据本人工作间隙时间自行掌握。

短期培训学习由科教科统筹安排，通知相关人员到指定地点培训学习。

疑难危重病例讨论制度市第二人民医院疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。

是提高诊断率治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

疑难危重病例讨论范畴入院天以上不能确诊病例住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症经积极抢救仍未脱离危险病情仍不稳定者病情复杂涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症病情危重需要多科协作抢救病例住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二疑难危重病例讨论，可以由本科室举行，也可以几个科室联合举行。

科室疑难危重病例讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。

几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

三举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。

经治医师应详细准备与患者病情相关的资料。

必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

讨论时由经治医师简明介绍病情及诊疗经过。