。

未按要求监测，缺项扣分采样方法不正确，项扣分资料不完整，扣分。

次性医疗用品管理分次性无菌医疗用品存放合理。

无重复使用无过期用品。

存放不正确，抠分了有重复使用，扣分发现过去用品，扣分医疗废物管理分定点定位存放包装物与容器符合要求分类清楚，不混装交接登记完整，保持完好存放不正确，扣分容器不符合要求，扣分分类不清，有混装，扣分交接登记不完整，扣分。

重点部门医院感染管理分按医院感染管理办法细则检查，包括感染性疾病科口腔科手术室产房母婴同室内窥镜室血液透析室供应室治疗室换药室注射室。

对照要求，现场查看，韵情给分。

附件医院防保科质量控制工作考核表被考核科室考核日期考核人员项目考核内容分值评分标准得分备注组织管理成立科室突发公共卫生事件及传染病管理小组，由科室主任兼任小组长未成立小组不得分。

分建立科室传染病疫情监测报告和管理制度院内死亡病人信息报告制度。

并每季度开展自查自纠工作。

无工作制度不得分，缺项扣分。

有年度工作计划及总结无计划总结各扣分。

制定传染病暴发流行及艾滋病职业暴露的应急预案并掌握报告流程无应急预案得分，缺项扣分，科室人员不掌握报告流程扣分。

二业务培训分每季度开展疫情报告传染病预检分诊性病艾滋病防治知识及传染病相关法律法规的培训。

查培训记录，未开展不得分。

积极参加医院内组织的传染病防治相关知识的培训。

查医院培训签到表，科室人员无故不参加人扣分。

三健康宣教分设置科室健康知识宣传栏，每季度更新内容次。

查记录，未更新内容不得分结合科室特点为患者及家属提供健康教育资料查资料，未宣传扣分，缺项扣分。

健康处方并认真宣教。

项目考核内容分值评分标准得分备注四预防接种分认真执行冷链设备温度记录和除霜工作。

设专门记录本卡每日早晚各记录次，不得提前延后或编造不记录不除霜不得分，无温度表不得分，每少次记录扣分记录缺失不补记者照扣。

按照国家免疫规划和预防接种工作要求，严格实施谁接生谁接种的管理制度。

为在我院出生的新生儿提供安全的预防接种服务。

接种率要求达，并认真填写预防接种证除新生儿个体原因不能接种外，每漏种例扣分。

发现疑似防接种异常反应，进行登记并立即报告防保科，报告率达未开展不得分。

五传染病监测分认真填写门诊日志出入院记录本。

门诊日志登记率应达到以上出入院登记率达以上。

登记要求项目齐全，无漏洞。

登记率每下降个百分点扣分登记本缺项扣分建立健全传染病报告管理制度，及时发现传染病和疑似病例，严格按照传染病报告时限认真登记报告传染病及突发公共卫生事件报告卡不得有缺项住址必须详细填写。

无制度扣分，报告卡项扣分漏报例扣分开展发热出诊性疾病监测，为手足口病麻疹患者采集标本并保证标本质量。

未开展不得分。

抗生素使用率及使用强度。

要求抗相关检查费用病案及时归档。

每迟送天份扣分。

门诊日志门诊病历门诊处方书写完整符合规范。

门诊日志未填写人次扣分，门诊病历未记录人次扣分，门诊处方不符合规范张扣分。

医疗安全不良实践上报。

按照二有症状，体征，初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写份扣分。

未按流程开立各类检查及化验申请每次扣分，由此造成漏记账或多记账的，由责任科室承担当天有输血记录。

查病历，不符合输血指征或不按规定审批无输血记录扣分，未签订输血治疗同意书次扣分，不做相关检查例扣分，输血治疗申请书项目填写不完整份扣分各类化验。

检查申请符合规范项目填写齐全，室建立会诊登记本。

通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊次扣分，急会诊次扣分。

严格掌握临床输血指征，严格执录本，不及时讨论次扣分。

有死亡病历未讨论次扣分完善病人各种知情同意制度需要进行书面知情同意告知，无告知签字次扣分严格执行会诊制度各科室建立会诊登记本。

通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊次扣分，急会诊次扣分。

严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书输血前检验项目完善，输血当天有输血记录。

查本月输血病历，不符合输血指征扣分，不按规定审批无输血记录扣分。

未签订输血治疗同意书次扣分，不做相关检查例扣分，输血治疗申请书项目填写不完整份扣分。

急诊输血时查输血前是否留有输血前血样各类化验检查申请符合规范项目填写齐全，有症状体征初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写份扣分。

未按要求开立各类检查及化验申请每次扣分，由此造成漏记账或多记账，由责任科室承担相关检查费用。

病案及时归档。

每迟送天份扣分门诊日志门诊病历门诊处方书写完整符合规范。

随机抽查天数据，门诊日志未填写人次扣分，门诊病历未记录人次扣分，门诊处方不符合规范张扣分医疗安全不良事件上报。

按照二级甲等医院不良事件上报比例例每百张床每年比例计算折合每月每张床例，上报例数不足每例扣分临床路径及单病种报表及时报送每月临床路径及单病种报表下月日报送，超过天扣分。

抗生素使用率及使用强度。

要求抗生素使用率及使用强度达医院科室责任目标，使用率每超出个百分点扣分，使用强度超过个值扣分。

平均住院日超过医院规定的平均住院日每天，扣分严格执行新技术管理制度未经审批开展，每项扣分科室进行质控并有记录查质控记录，无质控记录本项不得分，质控过简不能反应真实情况的扣分。

落实手术安全核查制度检查手术病人手术安全核查表，未如实核查人次扣分落实围手术期管理制度检查手术病历，未按要求进行术前常规准备不能安排手术，违反例扣分严格实行手术分级管理制度除紧急情况外严格实行手术分级管理，越级手术例本项不得分重大手术报批制度查病历，重大毁损高危器官切除新开展手术未报批例扣分非计划再次手术管理发生非计划再次手术例扣分。

发生非计划再次手术要求报医务科备案，科室组织进行病例讨论，邀请麻醉科手术室医务科护理部主管副院长参加。

急诊绿色通道畅通有意不实行次既不得分严格执行医保新农合政策违反医保新农合政策次扣分继续医学教育参加合格率考核根据内业务学习培训参加情况，无故不参加学习培新人次扣分，年度继续医学教育学分验证不合格人扣分。

病案首页及附页填写符合要求。

空项或前后不致每项扣分。

三妇产科考核标准序号考核内容分值考核办法及评分标准医疗质量与安全管理手册及时填写要求每季度末于下月日填写完成报医务科进行评价，超出规定时间上报，每超过天扣分设立健全高危妊娠管理制度，实行高危妊娠首诊负责制，对孕妇实行全程高危初筛，复筛，完整填写高危妊娠登记本。

末建立高危妊娠登记本不得分，漏登人扣分，未开展初筛扣分，成立危重孕产妇抢救小组，对危重孕产妇有登记讨论会诊上报制度。

未成立危重孕产妇抢救小组扣分，无会诊记录扣分，会诊记录不全例扣分。

院内无法抢救的危重孕产妇及时向行政总值班报告并向上级医院转诊，实行护送转诊制度。

查登记本，未登记或登记不完整例扣分，无护送转诊制度扣分。

按规定做好孕产妇保健管理早孕建册孕产妇检查登记高危孕产妇筛查登记上报。

未完成例扣分。

建立并完善出生缺陷登记本新生儿重度窒息围产儿死亡讨论登记本。

未建立登记本项扣分，登记不全项扣分。