变终末质控向环节质控转变事后控制向预先控制转变单病历评价向类别组病例评价转变临床路径，由书写格式质量向内涵质量转变要求注重客观性及时性完整性合法性，防止木已成舟，为时已晚六病历书写质控职能的转变从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的及时性未按规定时限完成病历资料不完整记录不规范有医嘱无记录，记录不准确知情同意书缺失或不规范病案质量不足原因分析缺乏认识病历书写能力不够犯成本低科室重视不够质控措施不到位解决问题的质控关键点重点监控重点科室重点人群和重点环节，如重大手术较多科室急诊科医疗服务的链接部，如科室间会诊跨科室的诊断治疗，低年资医师书写的病历等。

加大培训力度，针对不同科室不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式。

切实落实奖惩机制制定实施方案检查标准化病历表格形式统规范，减少系统误差，检查标准统，检查结果量化，具有可比性检查制度化考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示奖惩措施结果反馈持续改进措施等将病历书写质量作为评价科室个人医疗工作质量的指标。

实施和持续改进。

二病历书写质控的流程管理建立科学合理的组织机构建立三级病历质量管理体系。

第级科室质控医师负责病历质量全面管理。

第二级科主任护士长。

第三级病案质量管理委员会院长任主任，副院长任副主任，成员由各科室主任及职能科室人员组成，下设办公室为质控办，由质控办人员具体负责三级病历质控。

二明确各级质控组织的职能科室各质控小组对本科所有病历进行考核。

科室主任护士长负责所有出科病历的质量审查签字。

病案质量管理委员会办公室质控办负责对各科的运行病历进行跟踪考核，对全部终末病历进行系统完整的考核，每月将考核结果汇总分析反馈，上报病案质量管理委员会。

三明确病历质控内容及标准按照选定项目分配分值量化内容确立标准制定方法的原则进行。

明确检查标准的法律依据中医电子病历基本规范电子病历基本规范终末病历评审标准运行病历评分标准医疗机构管理条例医疗事故处理条例中华人民共和国执业医师法医疗机构病历管理规定把握检查的重点和难点检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房会诊疑难死亡病例讨论术前讨论等制度，中医辨证施治理法方药的致性等。

各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录立足工作实际突出中医药特色四建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学合理合法公平的原则。

病案质量管理委员会制定病历质控标准，每月定期检查。

五明确评价奖惩措施病历分级标准根据终末病历评审标准病历分为甲乙丙三级病历奖惩标准甲级奖励元份，乙级罚元份，丙级罚元份病历评比结果每月在质控简报上反馈至各科室。

六及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。

司法机关因办理案件，需要查阅复印或者复制病历资料的，公安司法机关应当出具采证明材料户口本或街道派出所证明申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料委托书。

申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件承办人员的身份证患者本人或者其代理人同意的法定证明材料委托其近亲属的身份证申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料户口本或街道派出所证明。

申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明死亡患者近亲属及其代理人的身份证死亡患者与其近亲属关系的法定院方的证明材料申请人为患者本人的，应当提供其身份证。

申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的身份证申请人与患者代理关系的法定证明材料委托书。

申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及规定，保护患者的合法权利，减少医疗纠纷，提高医疗机构信誉，患方有权按照规定复印住院病历。

特制定此管理制度。

住院病历复印申请人资格患者本人或其代理人死亡患者近亲属或其代理人保险机构二申请人应提交七借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。

对违反本规定的各种要求及借口借阅病历，病案管理人员可给予拒绝。

赤峰市蒙医中医医院病历复印制度为了认真贯彻医疗事故处理条例医疗机构病历管理保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。

六临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。

因科研教学需借出数量较多的病历时，须经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间般不超过二周。

连同其代理人的有效身份证明，并写出申请，经医务科办理相关手续后方能借阅或按规定复印。

四病历借阅者对所借阅病历应妥善保管，不得转借涂改拆散缺页或丢失，借阅病历不得复印外传。

五病历借阅者应遵守保连同其代理人的有效身份证明，并写出申请，经医务科办理相关手续后方能借阅或按规定复印。

四病历借阅者对所借阅病历应妥善保管，不得转借涂改拆散缺页或丢失，借阅病历不得复印外传。

五病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。

六临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。

六定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

七定期向院质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

质控员职责在科主任护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查评判和分析。

二临床质控重点内容是科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。

各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行次质控小结，每年有次总结。

四质控员每季度向科室公布次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。

督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

五向院质控办医务科护理部感控科等职能科室汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

病案室工作职责负责全院住病案的日常基础工作，包括住院病案的回收整理归档查询等。

二负责各类检查科研教学临床总结等的病案提取工作。

三负责对住院病案按规定执行复制复印工作。

四完成各类临时与病案相关的工作。

五保证病案的安全，如防火防盗防霉等，确保病案文件的安全。

病案管理员工作职责负责病案的回收录入整理装订存档保管借阅复印工作。

二负责对质控办检出不合格病历的返回科室工作。

三负责各类检查科研教学临床总结等的病案提取工作。

四做好病案室的日常管理工作，保持清洁干燥通风，做好防火防霉防虫工作，对潜在危险因素及时汇报处理，保证病案的绝对安全。

病历回收制度所有病历执行日内内归档制，即病人出院后日内住院病历应回收至病案室。

部分病历病理报告化验检验报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中做好明显标记，待结果汇报后送往病案室将病历补充完整。

病案室工作人员每日至各病区进行病历回收工作。

各病区质控医师科主任护士长，在规定时限内将所有病历质控完毕放置在指定地点，以便病案室工作人员回收，病案室工作人员不再进行催讨，病历归档时间以收取病历时间为准。

所有归档病历要求住院医师主治医师主任医师副主任医师科主任及质控医师签字齐全。