规费用。

单价最小使用计价单位超过万元的医用材料，超过。

大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用实际住院医药费用患者自付费用。

二大病保险不合规费用范围。

下列医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围在非新农合定点医疗机构Ⅴ类医疗机构预警医院非医疗机构发生新农合基金财政专户。

如有超支，从下年度新农合大病保险基金中追加。

风险分担。

商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险公司承担对因政策性调整突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司按比例分担，并在合同中约定。

四新农合大病统筹补偿工作方案季度从新农合基金财政专户拨付至商业保险公司收入账户。

拨付时间为每季度的第个月份，每季度拨付额为大病保险合同约定额的。

四基金结算。

按照以下顺序进行合同年度基金结算。

原则上应在参合年度次年月份底之前完成合同年度大病保险赔付，县财政部门聘请社会中介机构对大病保险资金进行年度审计清算，在年。

二确定人均筹资标准。

年新农合大病保险人均筹资标准为元。

三确定盈利率。

遵循保本微利原则，新农合大病保险盈利率执行。

三基金管理基金用途。

大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

二基坚持以人为本保障大病政府主导专业承办政策联动的基本原则，进步巩固完善我县新农合大病保险制度，逐步提高统筹层次，逐步提高筹资水平和保障水平，大病保险分段补偿比例最低不少于通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。

二承办机构与筹资标准新农合大病统筹补偿工作方案为进步巩固完善我县新对医疗机构医疗服务行为和质量的监管，推行新农合支付方式改革，严控医药费用过快上涨与不合理增长，支持商业保险公司针对大病患者开发和提供新的健康保险产品。

三承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

三报销流程。

大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，即可在承办大病保险的商业保险公司办理大病保险结报。

四报销材料。

按照必要与简便原则险总补偿额。

五封顶线。

年度新农合大病保险补偿封顶线为万元。

五报销方式与材料报销次序。

参合患者在办理新农合报销后办理大病保险报销。

自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件加盖原件收存单位公章申请新农合报销及新农合大病保险报销。

重复参加基本医的切医药费用应当由工伤保险生育保险基金和第三方承担的医药费用。

因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急危重患者的医药费用。

三起付线。

遵循尽力保障原则，根据新农合基金承受能力，新农合大病保险起付线为万元。

困难群体大病保险起付线减半计算即大病保险起付线为万元。

困难新农合大病统筹补偿工作方案信息系统及相关支持条件，提供新农合基本医保与大病保险站式结报服务。

四年月底之前，签订商业保险承办合同。

五本方案从年月日起开始执行，县年新农合大病保险统筹补偿实施方案同时废止。

六本方案由县卫生计生委县财政局负责解释。

全文完不全的，应次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。

六其他管理要求县卫生财政审计监察等部门及新农合管理中心要加强对新农合大病保险理赔工作的监督检查，确保资金使用合规安全，参合患者真正受益。

二县合管中心要做好制度衔接，完善对商业保险公司的合同管理与考核管理，强化天之前之后费用。

恶性肿瘤白血病尿毒症脑瘫康复治疗患者住院除外。

同时超出全国医疗服务价格项目规范年版与省医疗服务价格规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

超出省医疗服务价格规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用大病保险系统设置最高限价。

享受新农合定额，申请大病保险时应提供以下大病保险补偿材料参合居民身份证或户口簿原件涉农资金卡通存折或银行卡新农合补偿结算单加盖结算单位公章费用清单复印件出院小结复印件医疗机构费用发票复印件。

参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿材料疗保险的，不得重复报销，律凭发票原件办理其中种基本医疗保险报销。

未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。

二报销频次。

大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。

参合年度内办理第次及第次以上大病保险补偿，本群体对象范围按省政府或省级民政扶贫等部门规定执行。

持有规定的困难群体证件的参合患者以持证为准方可享受大病保险起付线减半标准。

县合管中心应建立困难群体数据库并与新农合大病保险信息系统互联互通。

四分段补偿比例。

新农合大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例表，各费用段补偿额累加得出大病保补助的住院分娩含手术产当次住院发生的医药费用。

他方责任的意外伤害打架斗殴交通事故医疗事故刑事犯罪自伤自残自杀精神病发作除外吸毒酗酒，戒烟戒毒各类非功能性整形与美容各种医疗技术鉴定司法鉴定工伤鉴定伤残鉴定计划生育病残儿鉴定等原因产生的切医药费用出国和出境期间发生新农合大病统筹补偿工作方案万元以上部分的费用系统设置最高限价。

即该类医用材料按照万元数量计入合规费用。

临床使用第三类医疗技术造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外的费用。

参合年度累计住院日达到天，从第天起发生的医药费用跨天与天的当次住院，按照日均住院费用划分的医药费用。

门急诊不含特殊慢性病门诊发生的医药费用。

省新农合报销药品目录规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

各类器官组织移植的器官源和组织源。

单价超过万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查治疗类项目，超过万元补偿办法与标准计算大病保险合规可补偿费用。

大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。

参合年度，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定致。

计算公式大病保险合规可补偿费用参合患者住院及特慢病门诊医药费用不合规费用新农合已补偿费用大病保险起付线月底之前完成大病保险基金盈亏结算。

提取盈利。

在个合同年度内，承办商业保险公司首先按照本县大病保险专项基金预算总额盈利率预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数利息不计入基数。

结余返还。

商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分于月底全部返还金账户。

承办新农合大病保险的商业保险公司设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理，单独核算，封闭运行。

每季度首月日前，商业保险公司应按规定内容向县新农合管理中心报送上季度新农合大病保险理赔情况。

三基金拨付。

新农合大病保险合同约定额人均筹资标准元参合人数，由县财政部门按确定承办商业保险公司。

年综合考虑商业保险公司管理承办能力医疗管控能力信息系统专业人才队伍建设人均筹资标准盈利率承办连续性等因素，确定中国人民财产保险股份有限公司支公司以下简称商业保险公司承办本县新农合大病保险，并与之签订年度承办合同，明确双方责任权利和义务，合同有效期新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见以及省卫计委财政厅关于印发省新农合大病保险指导方案版的通知精神，结合我县实际，制定本方案。

原则与目标