挫伤而后流产者，多提示孕妇自身因素为主，根据人院当时情况综合分析。二外伤后孕妇症状体征出现时间妊娠期外伤后临床症状和体征多局限于伤后短期内，国外曾有报道伤后小时内未出现明确临床症状体征者，预后与未受伤孕妇并无差异。对于伤后长时间后出入不深，腹背部直接暴力损伤或严重震荡时，富于弹性的子宫平滑肌反射性收缩，而缺乏弹性的胎盘不能发生相应的变化，故导致胎盘表面与子宫腔表面的剥离。外伤后胎盘屏障受损，同时机体处于应激状态下，免疫应答异常，出现母体对胎儿的排异反应，易致流产在外力较大时常伴有内脏器官损伤如肝脾或肠管破裂，同时胎盘剥离引起腹膜后血肿，由于孕期母体对血容量的改变并不敏感，血肿可能逐渐蔓延而母体临床表现并不典型，当母体临床表现明显时，胎儿已有宫内缺氧，流产不可避免。创伤性胎盘流产的诊断相对容易。关键在于流产类型的判断，即是否属于难免流产。另方面。流产排出或手术取出的组织需要仔细检查，胎儿有无发育畸形及外伤。四外伤与流产关系的法医学鉴定分析外伤与流产的关系及外伤在此次流产中的参与度的法医学鉴定要从以下几个方面予以考虑。外力作用穿通伤后创口及创伤机制明确。严重损伤者，胎儿母体不良后果与外伤关系较明确。因而引起纠纷少，鉴定亦不难。但是，钝性外伤后鉴定时体表损伤多已痊愈。根据致伤物致伤部位作用力方向外伤与流产关系的法医学鉴定中重点采集下列资料和医学证据。以最大限度地满足鉴定工作和患者诉讼的需要。早期流产由于妊娠前周胎盘附着不牢固。此时身体受到外力或强烈震荡可致流产。另方面，妊娠前周胚胎不容易辨认，故重点在于早孕以及流产的确诊，同时从外伤部位外伤与流产的时间间隔及关联方面进行证据搜集。通过早孕症状酶联免疫试验经腹超或阴道超检查显示官内妊娠囊辅助早期妊娠诊断。而子宫排出物经飘浮试验证实绒毛蜕膜存在是确证官内妊娠流产的重要依据，所或未到月经期而经量增多伴血块及腹痛，此为早早孕流产。此后发生的流产常与下列因素有关母体全身性疾病，些传染病如天花麻疹猩红热等使胎儿死亡以致流产严重心脏病贫血高血压肾炎等危害胎儿导致流产些内分泌疾病如黄体功能不足甲状腺功能亢进或低下糖尿病等均可影响蜕膜胎盘，甚至妨碍胎儿的发育而发生流产。生殖器官疾病如子宫畸形子宫发育不良子宫肌瘤卵巢肿瘤子宫颈闭锁不全或官颈深度撕裂等均可影响胎儿的生长发育而导致流产外生殖器已形成或可辨出性别。肠管蠕动，四肢微弱活动。至此，胎儿的各器官分化基本完成，进人中期妊娠开始各器官的发育成熟过程。妊娠前周由于胎盘附着不牢固，易于发生流产。日常的些行为动作如剧烈的运动旅行驾驶以及腹部的外力作用。均可能引起流产。上述原因所致流产。早期即出现临床表现，与病因时间关系密切。另方面，妊娠周前子宫未出盆，处于骨性骨盆的保护中，腹部外力不易直接作用于子宫。周末胎儿呼吸建立，腹部可闻及胎心音，孕妇自外伤与流产关系的法医学鉴定外伤与流产关系的法医学鉴定第页要注意妊娠确诊和事件发生后相关体征及实验室化验项目的改变，以协助判断妊娠与流产。周末胚胎初具人形，长约，重左右，头特大，约占整个胎体叨时严格说来外伤与流产的关系不宜认定。在些情况下，根据调查材料或送检材料提出的几种情况，做推断性结论。建议司法部门结合依案件性质和情节酌情考虑。病历不完整，流产物未行病理检查，事实调查对是否妊娠或流产物是否为妊娠物存在争议时即使外伤存在亦不能明确外伤与流产因果关系及比例大小此时宜按外伤造成的身体其他部位伤害程度，评定伤残，而流产中外伤参与度宜不超过。被检人隐法律与医学杂志年第卷第期瞒自身流接若外伤后脏器部分损伤，不伴有流产的病理基础，可根据损伤情况评定外伤参与度为主因，直接，伴有流产的病理基础者外伤参与度可考虑为临界若外伤后周围脏器无损伤或损伤轻微，伴有流产的病理学基础或不能确定是否有自然流产病因者，认为外力作用较小，或仅为诱因，此时参与度可考虑为或次因，间接。笔者认为外伤致流产者，治疗后若经专科检查此次流产造成不孕不育者，根据受害人是否已有小孩而将外伤参与度可时间长短不同大体观察有血肿样胎块或肉样胎块和结节性胎块，妊娠物周围包以血块，羊膜囊被压缩，其中充满血块绒毛膜下形成结节状血块向羊膜腔突出。镜下观察，绒毛形态是否正常及与孕龄是否相符，绒毛水肿退变发育异常，多由染色体异常所致。孕中期胎儿肢体已可体外触及，外力较大可能造成宫内胎儿肢体损伤，晚期流产者要观察胎儿是否有皮下出血或血肿形成。外伤后流产物病理学并无特殊改变，胎盘局部血肿或出血，炎细胞浸润及死后胎儿的病理学改变，对于推断是否与外伤相关有外伤与流产关系的法医学鉴定庄依亮，李笑天主编病理产科学北京人民卫生出版社。曹泽毅主编中华妇产科学北京人民卫生出版社，易旭夫，邓振华，廖志钢等异位妊娠破裂与外伤关系法医学评定法医学杂志收稿修回全文多次流产对子宫底蜕膜损伤，再次妊娠时易发生胎盘植入过深胎盘粘连，更易引发流产。复发性流产通常发生在孕个月左右，是否有复发性流产史或子宫机械性损伤，每次妊娠时间长短，流产的症状体征及过程，或曾经施行子宫手术生殖道感染孕卵着床延迟，是再次流产的主要原因。术后妊娠间隔时间愈短，子宫内膜恢复愈差，再次流产的几率也愈高。此时轻微外伤即可能引发流产，研究认为自然流产中以染色体异常及自身免疫异常为主，对流产物进行病理学检查，夫妻双方行细胞遗传学检查史或者流产时间，未提供相应病历资料同样宜按不超过最低参与度予以评定。所以外伤后流产的法医学鉴定，既需要有因果关系认定的思维程序，同时临床科室注意收集第手的证据性检查记录又必不可少。在国外相关医学法律问题有专职的通晓法医的护理人员在医院诊治过程中收集与司法解决有关的证明证据从而可以提供真实可靠完整的材料，使得司法鉴定和临床诊治相互印证的做法有可借鉴之处。参考文献，原有基础上增加参与度为者除外。在实际检案中，案情清楚证据充分病历资料完整者，可按上述思维过程予以鉴定，以明确外伤参与度。然而，部分案例案情不清，即是否被打或被打后体表伤无法检出，病历不完整或流产物不曾进行病理检查，或者被检人故意隐瞒自身的习惯性流产史及伤后流产时间，此时整个案例不明晰或者缺乏重要证据此时法医鉴定外伤与流产的关系就要慎重。鉴于此类案件的特殊性，笔者认为应具体情况具体分析是否被打不能确定，帮助。五法医鉴定中外伤与流产因果关系及比例大小的确定日本法医学家渡边富雄在提出事故寄与度参与度后，认为因果关系是个概率问题，通过百分率将损伤的原因力进行量化，进行伤病关系的鉴定。外伤后流产鉴定中的伤病关系类似于异位妊娠破裂与外伤关系，参照易旭夫等同提出的有关建议。外伤后流产者，如伴有周围脏器损伤严重，不管是否有自然流产史及其他致流产病变，认为外力作用较大足以致流产者，外力参与度可考虑为主因，直母体免疫学检查明确是否孕妇有自然流产的病因，也是鉴定过程中必不可少的辅助手段。四流产物的病理学检查早期流产物中见到绒毛或滋养层细胞时，确定为宫内妊娠，若刮出物中见到蜕膜组织及反应，说明子宫内膜发生妊娠相关的反应，可认为妊娠但是否为宫内妊娠需要结合超检查。妊娠周前流产物常呈完整的子宫蜕膜管型排出。根据流产物的内容是否完整孕卵是否存在和发育是否异常估计孕卵的病变程度。妊娠周后流产物因出血量时间长短和胎儿死亡后留在子宫外伤与流产关系的法医学鉴定现流产者不足以证明流产与外伤之间存在必然联系。三孕妇自身因素孕妇年龄月经史婚育史产前检查是否曾有不适表现及是否有自然流产的病因存在。超检查研究证实，孕妇结婚及生育年龄增加，子宫内膜反应性降低，受孕后不易着床或着床不稳。同时研究表明随着年龄的增长，染色体突变发生率也增加，致胚胎发育异常导致流产的可能性增大，妊娠年龄岁，流产发生率明显增加。习惯性流产或复发性流产即连续次或次以上自然流产剥多发生在减速性创伤，如车祸摔伤等，此时由于惯性运动使宫腔内容物如胎儿胎盘等继续向前运动，从而加剧胎盘的剥离。肢体损伤。肢体损伤容易发生且多见，早孕期外伤后致骨折者，因疼痛刺激休克感染高热等因素均可致子宫不同程度收缩，引发流产中晚期妊娠骨折修复消耗母体营养物质，造成母体程度不同的低蛋白血症，从而引起宫内营养不良，有可能发生宫内发育迟缓多数情况下患者本人或其家属要求终止妊娠。软组织挫伤。单纯软组织挫伤未见明确内部器官损伤及出血者孕妇当时的伤情分析致伤机制。加速伤较减速伤相对轻微。确定外伤是否可能直接造成流产就显得比较困难。颅脑损伤。外力作用致颅脑损伤后因内脏大神经兴奋可引起子宫收缩功能紊乱，易致流产颅脑外伤后有昏迷表现者，呼吸受到不同程度的影响，妊娠早期胎儿官内缺氧可使胎儿发生先天畸形。应及早中止妊娠轻型颅脑损伤者有先兆流产表现时多法律与医学杂志年第卷第期在动态监测下抑制宫缩施行保胎治疗。腹背部受力后损伤。妊娠个月内，胎盘应建议病员妥善保管排除物部分冻存以备检验，部分固定保存进步做组织学检查确定是否为胚胎。此外，流产后患者体内激素水平变化的动态监测也是有力证据之，如雌激素孕激素绒毛膜促性腺激素胎盘生乳素的出现上升高峰下降消失的时间变化规律。中晚期流产妊娠周后子宫逐渐增大超出骨盆向上前右移位成为盆腔器官，胎盘强附着子宫，直接作用于腹部的外力较大才能直接伤及子宫，常伴有其他组织的损伤。同时，此期间胎儿体积较大，附属成分形态典型，妊娠期腹部手术或外伤，尤其是早孕时。因手术拔动盆腔脏器，易刺激子宫收缩而引起流产。母儿血型不合如血型血型不合者常引起晚期流产。所以在进行伤病关系的鉴定中。除了采集外伤与流产的相关病历资料外。还应从上述方面进行鉴别诊断。三各期流产医学证据资料的采集与分