济组织的终结使合作医疗失去了预先扣缴合作医疗费的筹资手段。实行生产责任制后，闻喜县和我国多数中西部农村地区样，村庄的公共积累逐渐减少，缺乏经济实力，村提留只能维持村干部的工资，村庄的任何公共事业就只能依靠农民家户的集资予以解决。对于村庄电路改造类的公共事业，由于是每家农户都明确受益的事情，即使是平均分摊公共电路改造的费用，挨家挨户集资的难度还小点而医疗服务消费则是种不确定的行为，当合作医疗筹资无法通过集体经济组织预先扣除时，其挨家挨户筹资的难度就可想而知。因此，这种空壳的集体经济由于没有社区的公共资财，而缺乏合作的经济基础，就像有的农民说的，合作医疗没有集体资金，和谁合作,这就使我们不难理解在村里常可以听到的现在集体没有钱，对农民没有吸引力，合作医疗没法搞的说辞。合作医疗必须具备社区的组织资源改革前的传统体制时期，集体经济组织不仅有组织生产的经济职能，也有组织村庄社会事业的行政职能。年代，正是通过公社体制使合作医疗制度几乎是在夜之间迅速推行，广泛实施。改革以来，伴随公社体制的终结，合作医疗制度大面积解体。但是在合作医疗的落潮中，人们相继看到以下两种情况。种情况是苏南模式坚持集体经济，依靠集体经济发展乡镇工业，促进村庄经济和社会事业的发展，促使合作医疗向合作医疗保险过渡。苏南模式使我们度看到在传统的集体制没有彻底解体的情况下，村庄社区的医疗保障得到了不断地发展。另种情况是些村庄经过了改革初期的分散经营后，在既承认合作者个人的财产权利，又强调法人成员共同占有的基础上在村域内再组织起来，这种再组织的社区合作体系超级村庄，推动了包括医疗保障在内的村庄社区的公共事业的发展。然而，与上述两种情况不同的是大量的村庄如同我们访谈的这些村庄基本上既没有保留原有传统体制发展生产和组织社会事业的组织功能，又没有产生出新的再合作的社区组织，社区的组织资源正处于实质上的空位状况。名义上每个村都有村委会和党的基层组织，但是常常从村民那里听到不知道谁是村干部的说法。这就造成了依托社区组织的合作医疗在缺乏社区组织资源的条件下难以为继。虽然年的宪法就确立了村民委员会的法律地位，年又正式颁布了试行年的村民委员会组织法，但是，村组织的完善和功能的有效发挥，还需要定的过程。在访谈中，农民几乎都再提到现在是个人顾个人，没有人组织，搞不了合作医疗，当说这些话时，我们在农民的脸上看到的是无奈。信誉是推行农村医疗保险必须具备的条件通过访谈，我们发现当地农民般都对医疗保险缺乏了解，有些人对人寿保险平安保险以及农业生产上的保险等其他商业保险还有所了解，但对社会医疗保险都无所知。但无论是哪种情况，农民都对医疗保险的信誉表示了极大的关注。在市场经济条件下，农产是的经营实体，农村改革以来，产权明晰的结果，使风险和利益对称，这既调动了农产生产投资的积极性，同时也使他们独自承担着市场的风险。因此对个新事物，他们完全是以个的生产经营者的眼光来观察的。对于保险组织和保险制度来说，在农民那里，信誉就是关键。他们要确信其对医疗保险的投保确实能够得到分担风险的回报才会投保。就像有的农民说的那样，现在基本是部分贫困户确实交不起钱部分富裕户个人付得起医疗费，但不定投保，多数农户能付得起元以内的保费，但是不是投保，还要看可信不可信。访谈中，农民表现了对乡村干部的极大不信任，对保险公司商业信誉的不满意和对政府政策多变的担心。医疗保险能否实行医疗保险由谁来办对于这些问题的回答，农民是从现实农村社会发生了的和正在发生着的各种事情中寻找答案的。以往合作医疗的失败，合作医疗中的种种不合理现象以往农村社会事务中的种种失误和反复折腾，甚至生产经营中的损害农民利益的事件，都使农民变得怀疑谨慎，不愿意轻易失去自己的血汗钱。与此相关联，农民提出了如果实行医疗保险，就要长久实施，管理要透明等制度建设的要求。他们担心如果医疗保险放在县里管理，则可能是可望不可及，他们难以获得医疗保险的支付，甚至担心如果经办的人携款跑了，他们都不知道。如果医疗保险放在乡村管理，他们又担心管理有漏洞，保险金被挪用等腐败现象的发生。然而作为制度建设，为防止这些问题的发生，在地域广大，人口分散的农村社会，医疗保险就必然要付出较高的管理成本。由于合作医疗是以社区和农产共同筹资为基础的种社区医疗保障，因此如果没有社区公共资财的经济基础，没有村级组织在村民自治基础上的重新整合，仅依靠政府政策和卫生部门工作的推动，合作医疗就无法持续实施和发展。农民的社会医疗保险增长缓慢，而医疗费用快速上涨，全国卫生服务调查显示，年年年的农村平均门诊费用分别为和元，平均住院费用分别为和元均为可比价格。研究表明，由于缺乏医疗保障，发展中国家的医疗价格格外重要，医疗服务价格的上升会降低医疗卫生服务的可及性，尤其是对贫困人群，最终会影响健康状况。医疗费用上升情况下，农民直接支付费用方式导致农村居民医疗服务的可及性降低。第三次国家卫生服务调查结果显示，农村中应住院而没有住院的占，其中是由于经济困难应就诊而未就诊的比例为，其中是由于经济困难。农民未就诊率未住院率呈逐步上升趋势。收入越低的农民，未就诊率和未住院率的比例越高。三级医疗转诊体系的打破，导致有限的农村医疗资源效率不高，进步扭曲农村医疗机构的行为。在过去的多年里，中国原有的农村三级医疗转诊体系被逐步打破。虽然农村卫生服务供给规模仍在增加，但效率低下。方面，更多的患者集中到县及县以上医院，使得这些医疗机构人满为患，而乡镇卫生院和村卫生室所提供的医疗服务不断下降。另方面，农村医疗机构病源下降，发展受到限制，进步加强了患者去大医院就诊的倾向，从而增加了农民的医疗负担。农村卫生技术人员所占的比重不断下降，从建国初的近下降到年的不足，县及县以上医院的床位数历年直在增加，而乡镇卫生院的床位数自年代以来没有明显的增加。年代初，卫生院还承担很多的医疗服务，但是到了年代中期，县及县以上医院所承担的医疗服务超过了卫生院，此后，卫生院的诊疗人次逐年下降，相关研究表明，乡镇卫生院服务的利用率较低，接近的乡镇卫生院出现亏损或接近亏损的边缘。政府投入的不足，医疗条件和医疗人才的缺乏，使得乡镇卫生院的业务收入只能以卖药为主，有研究表明乡镇卫生院药品收入占收入的比重般在，而就诊患者的减少，使得乡镇卫生院只能通过不规范的行为从为数不多的患者那里获得收入，如些乡镇卫生院不是定位在提供更符合当地农民需求的基本医疗服务和护理，而是定位于提供利润高的新项目建立特色专科以增加收入，有条件的就竞相引进高科技高费用的检查设备吸引患者就医，这进步破坏了原有三级网络的功能，导致更多不必要的医疗费用。近几年，尤其是年非典之后，随着政府对农村发展以及对医疗卫生建设的重视，情况有所好转，但解决农村医疗卫生问题仍有很长的路，而且随着中国社会和经济的发展，农村医疗卫生还面临些新的挑战。是农村经济发展所带来的些新情况的影响。例如农村人口流动性增加，艾滋病非典人禽流感等新发传染病等使农村公共卫生问题更为严重。进城农民工的健康状况基本没有保障，旦有病般只能回到农村。再如交通生产事故导致的意外伤亡的增加也增加了农民的医疗负担，同时也对医疗卫生体系，尤其是急救体系提出了新的要求。又如由于迷信的复燃家庭空巢文化生活缺乏等原因造成的精神健康方面的问题也日益突出，如何促进农民的精神健康，不仅是农村医疗卫生的工作和面临的挑战，也是农村精神文明建设的重要任务。二是人口老龄化疾病模式转变等人口特征变化带来的影响。中国已经开始步入老龄化时代，农村老龄人口比重不断上升同时，随着产业结构的调整，身体健康的青壮年农村人口进城务工，留在农村的更多是需要医疗保健服务比较多的老年人口。农村人口疾病模式变化的重要特点是的死亡和疾病原因从传染性感染性疾病向慢性病的模式转变。与此同时，由于农村居民生活环境劳动环境和生活习惯的变化，恶性肿瘤心脑血管病糖尿病等严重疾病的患病人数在农村也不断增加，成为威胁农民健康的主要病种。老龄人口慢性病患者和重大疾病患者是农村最需要医疗保健服务的人群，这部分人口的增加会对农村医疗保障带来财务上的巨大挑战。二医疗卫生应是社会主义新农村建设的重要内容年号文件提出社会主义新农村建设，并在十五规划中将建设社会主义新农村作为重要目标，这给农村医疗卫生发展创造了良好的政策环境。医疗卫生应该也是社会主义新农村建设的重要方面。首先，投资医疗卫生，投资健康也就投资了人力资本。健康是人力资本的个组成部分，是经济发展的个推动因素。中国经济的发展很大程度上得益于我们健康的廉价的高质量的劳动力带动了整个制造业的发展，但在这个过程中，污染了环境，破坏了生态，损害了老百姓的健康。在科学发展观和构建和谐社会目标的指导下，应该更重视老百姓的健康，而不是简单的经济增长。况且中国经济的可持续发展离不开支健康的劳动力队伍。其次，卫生投入，尤其是公共卫生和基础医疗投入，也是基础设施建设的重要内容。改水改厕垃圾处理精神卫生促进等本身是公共卫生的范畴，做好这些工作也是村容整洁，乡风文明的要求，农民健康状况提高了，就能更好地参加劳动，生产发展才能成为现实，从而使得农民增加收入，生活宽裕。十五规划纲要结合社会主义新农村建设，用单独的节来阐述农村卫生工作，内容更为全面，提出加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设，健全农村三级卫生服务和医疗救助体系培训乡村卫生人员，开展城市医师支援农村活动建设农村药品供应网和监督网整合医疗卫生资源，大力提高农村中西部地区和基层公共卫生资源的比重。新型农村合作医疗被定为农村医改的突破口，也是近期农村卫生工作的重点。根据十五规划和今年两会精神，年新农合