历书写规范查对制度抗菌药物分级管理制度知情同意谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。

加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

加强全员培训，医务人员基础理论基本知识基本技能必须人人达标。

二病历书写病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性体检的全面性和准确性上级医生查房的及时性和记录内容的规范性日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录死亡记录和死亡讨论记录等治疗知情同意记录的规范性包括住院病人小时内知情同意谈话记录，特殊检查治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用更改停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神麻醉处方的合格率等归档病历是否及时上交，项目是否完整二改进措施严格遵守医疗卫生管理的法律法规规章诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理检查评价监督。

科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控评价反馈，每本病历均由住院医师副主任医师科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行次全面的分析评估，半年总结次，检查处理情况及时进行通报。

每月组织进行三基培训，每季度组织技能操作考核。

加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时准确完整书写医疗文书。

例讨论死亡病例讨论四月份晨会的检查落实交接班制度落实五月份查对制度及患者安全管理落实六月份会诊制度落实七月份知情谈话制度落实八月份抗菌药物合理应用九月份不良事件非计划再手术及住院天专项检查十月份药物不良反应及科室感染管理制度落实十月份单病种与临床路径的实施及落实十二月份科室各种应急预案的落实月科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题包括患者姓名住院号存在问题相关责任人等改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日二月科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题包括患者姓名住院号存在问题相关责任人等改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日三月科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题包括患者姓名住院号存在问题相关责任人等改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日第季度医疗质量结果评价分析与改进活动科室主要业务指标分析与改进措施科室主要业务指标完成情况第季度完成月指标份监测指标项目月二月三月入院人数出院人数手术例数病床使用率病床周转次数平均病床工作日平均住院日术前平均住院日总收入人均费用药占比二对以上指标进行评价三评估分析原因改进措施医疗质量管理分析与改进医疗质量主要监测指标第季度监测月指标份监测指标项目月二月三月住院超过天例数院内感染人数院内感染率类切口感染率类切口甲级愈合率死亡例数危重病人抢救次数危重病人抢救成功率治愈率好转率病死率门诊与出院诊断符合率入院与出院诊断符合率术前与术后诊断符合率临床与病理诊断符合率放射与病理诊断符合率日内再住院例数日内再住院例数门诊抗菌药物处方比例医务科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字年月日四月科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题包括患者姓名住院号存在问题相关责任人等改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日五月科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题包括患者姓名住院号存在问题相关责任人等改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日六月科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题包括患者姓名住院号存在问题相关责任人等改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日第二季度医疗质量结果评价分析与改进活动科室主要业务指标分析与改进措施科室主要业务指标完成情况第二季度完成月指标份监测指标项目四月五月六月入院人数出院人数手术例数病床使用率病床周转次数平均病床工作日平均住院日术前平均住院日总收入人均费用药占比二对以上指标进行评价三评估分析原因改进措施医疗质量管理分析与改进医疗质量主要监测指标第二季度监测月指标份监测指标项目四月五月六月住院超过天例数院内感染人数院内感染率类切口感染率类切口甲级愈合率死亡例数危重病人抢救次数危重病人抢救成功率治愈率好转率病死率门诊与出院诊断符合率入院与出院诊断符合率术前与术后诊断符合率临床与病理诊断符合率放射与病理诊断符合率日内再住院例数日内再住院例数门诊抗菌药物处方比例目录医疗质量管理与持续改进页医疗质量持续改进记录表填写要求科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量管理和持续改进计划内科系统年度每月医疗质量控制重点内科系统医疗质量管理和持续改进计划外科系统年度每月医疗质量控制重点外科系统科室日常医疗质量管理与持续改进记录第季度医疗质量结果评价分析与改进活动医务科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科室日常医疗质量管理与持续改进记录第二季度医疗质量结果评价分析与改进活动医务科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科室日常医疗质量管理与持续改进记录第三季度医疗质量结果评价分析与改进活动医务科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科室日常医疗质量管理与持续改进记录第四季度医疗质量结果评价分析与改进活动医务科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施全年医疗工作总结备注页二科室业务学习与三基三严培训三重点项目管理急危重症疑难病例讨论记录死亡病例讨论记录重点项目质控与管理医疗安全不良事件登记表含差错纠纷科研新技术新项目论文专利登记表备注页第部分医疗质量管理与持续改进医疗质量持续改进记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员组长主任成员副主任质控员科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第责任人。

具体职责分工主任对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

副主任负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

医疗质量管理和持续改进计划内科系统需要改进的内容医疗制度医疗技术重点抓好医疗核心制度的落实首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨论制度交接班制度病历书写规范查对制度抗菌药物分级管理制度知情同意谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。

加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

加强全员培训，医务人员基础理论基本知识基本技能必须人人达标。

二病历书写病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性体检的全面性和准确性上级医生查房的及时性和记录内容的规范性日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录死亡记录和死亡讨论记录等治疗知情同意记录的规范性包括住院病人小时内知情同意谈话记录，特殊检查治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药