品序号采样单编号采样地点检测日期年月日检测类别环境条件温度，相对湿度，其他检测依据评价依据检测仪器及编号检测结果与评价检测结果见附表结果评价编制人审核人年月日年月日市卫生监督所生活饮用水现场检测报告单附表第页，共页被检单位名称检测日期检测地点采样单编号检测时间检测结果样品序号浑浊度臭味肉眼可见物总硬度硫酸盐氯化物氟化物硫化物氨氮亚硝酸盐氮铁锌砷铬六价游离余氯总氯二氧化氯卫生标准值编制人审核人年月日年月日津市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题学校卫生原始记录表教室部分实施日期市卫生监督所学校卫生现场检测原始记录教室部分第页，共页被检单位名称地址检测日期年月日检测类别监督性检测其他样品名称采样数量点项次环境条件温度，相对湿度采样单编号检测依据学校卫生综合评价检测项目二氧化碳温度噪声照度采光系数反射系数灯桌距离窗地面积比黑板尺寸黑板下缘距讲台距离教室人均面积检测仪器及编号检测结果见附表备注被检测人签字日期年月日检测人复核人日期年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题现场检测采样单实施日期市卫生监督所现场检测采样单被检单位名称地址联系人电话邮编采样地点样品序号样品名称采样日期年月日检测类别监督性检测其他检测项目采样定点分布示意图备注代表采样点检测单位市卫生监督所被检测人签名年月日检测人复核人年月日备注本记录式三联，第联留存执法案卷，第二联交被检测人。第三联随样品检测北↑市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题学校卫生现场检测采样单黑板实施日期市卫生监督所学校卫生现场检测采样单黑板被检单位名称地址联系人电话邮编教室名称样品序号采样日期年月日反射比采样点分布示意图备注代表采样点检测单位市卫生监督所被检测人签名年月日检测人复核人年月日市卫生监督所学校卫生现场检测采样单教室采光被检单位名称地址联系人电话邮编教室名称采样日期年月日教室采光室内照度采样点分布示意图备注代表采样点教室后墙反射比采样点分布示意图备注代表采样点检测单位市卫生监督所被检测人签名年月日检测人复核人年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题学校卫生现场检测采样单教室采光实施日期北↑备注本记录式三联，第联留存执法案卷，第二联交被检测人。第三联随样品检测市卫生监督所学校卫生现场检测采样单教室照明被检单位名称地址联系人电话邮编教室名称采样日期年月日课桌面平均照度采样点分布示意图备注代表采样点黑板照度采样点分布示意图备注代表采样点检测单位市卫生监督所被检测人签名年月日检测人复核人年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题学校卫生现场检测采样单教室照明实施日期北↑备注本记录式三联，第联留存执法案卷，第二联交被检测人。第三联随样品检测市卫生监督所学校卫生现场检测采样单微小气候被检单位名称地址联系人电话邮编教室名称采样日期年月日微小气候采样点分布示意图备注代表采样点检测单位市卫生监督所被检测人签名年月日检测人复核人年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题学校卫生现场检测采样单微小气候实施日期备注本记录式三联，第联留存执法案卷，第二联交被检测人。第三联随样品检测市卫生监督所学校卫生现场检测采样单噪声被检单位名称地址联系人电话邮编教室名称采样日期年月日噪声采样点分布示意图备注代表采样点检测单位市卫生监督所被检测人签名年月日检测人复核人年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题学校卫生现场检测采样单噪声实施日期备注本记录式三联，第联留存执法案卷，第二联交被检测人。第三联随样品检测市卫生监督所学校卫生现场检测采样单课桌椅被检单位名称地址联系人电话邮编教室名称采样日期年月日课桌椅采样点分布示意图课桌椅采样学生信息编号姓名性别身高备注代表采样点检测单位市卫生监督所被检测人签名年月日检测人复核人年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题学校卫生现场检测采样单课桌椅实施日期备注本记录式三联，第联留存执法案卷，第二联交被检测人。第三联随样品检测市卫生监督所学校卫生现场检测采样单灯桌距离被检单位名称地址联系人电话邮编教室名称采样日期年月日噪声采样点分布示意图备注代表采样点检测单位市卫生监督所被检测人签名年月日检测人复核人年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题学校卫生现场检测采样单灯桌距离实施日期备注本记录式三联，第联留存执法案卷，第二联交被检测人。第三联随样品检测市卫生监督所学校卫生现场检测采样单教室人均面积被检单位名称地址联系人电话邮编教室名称采样日期年月日检测单位市卫生监督所被检测人签名年月日检测人复核人年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题学校卫生现场检测采样单教室人均面积实施日期备注本记录式三联，第联留存执法案卷，第二联交被检测人。第三联室名称采样日期年月日噪声采样点分布示意图备注代表采样点检测单位市卫生监督所被检测人签名年月日检测人复核人年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题学校卫生现场检测采样单灯桌距离实施日期备注本记录式三联，第联留存执法案卷，第二联交被检测人。第三联随样品检测市卫生监督所学校卫生现场检测采样单教室人均面积被检单位名称地址联系人电话邮编教室名称采样日期年月日检测单位市卫生监督所被检测人签名年月日检测人复核人年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题学校卫生现场检测采样单教室人均面积实施日期备注本记录式三联，第联留存执法案卷，第二联交被检测人。第三联随样品检测市卫生监督所学校卫生现场检测采样单宿舍人均面积被检单位名称地址联系人电话邮编宿舍名称采样日期年月日检测单位市卫生监督所被检测人签名年月日检测人复核人年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题学校卫生现场检测采样单宿舍人均面积实施日期备注本记录式三联，第联留存执法案卷，第二联交被检测人。第三联随样品检测市卫生监督所紫外线辐射照度检测原始记录表第页，共页被检单位名称地址检测类别监督性检测其他检测日期年月日样品名称检测项目紫外线辐射照度采样单编号采样数量件项次检测环境条件温度相对湿度其他检测依据医院消毒卫生标准检测仪器及编号其他仪器计量检定校正因子检测结果样品序号检测地点功率量程因子仪器示数平均辐射照度平均备注被检测人签名日期年月日检测人复核人日期年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题紫外线辐照度原始记录表实施日期市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题紫外线辐射照度检测报告单实施日期市卫生监督所紫外线辐射照度检测报告单第页，共页被检单位名称地址样品名称样品数量件项次样品序号采样单编号采样地点检测日期年月日检测类别监督性检测其他检测项目紫外线辐射照度检测环境条件温度相对湿度其他检测依据医院消毒卫生标准评价依据医院消毒卫生标准检测仪器及编号其他检测结果与评价样品序号检测地点功率平均辐射照度标准值符合情况备注结论依据医院消毒卫生标准，该被检紫外线灯管为编制人审核人年月日年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题公共场所现场检测原始记录实施日期市卫生监督所公共场所现场检测原始记录第页，共页被检单位名称地址检测日期年月日检测类别监督性检测其他样品名称采样数量点项次环境条件温度，相对湿度采样单编号检测依据，检测项目口温度口相对湿度口风速口照度口噪项次样品序号检测日期年月日检测类别检测环境条件温度，相对湿度，其他检测依据评价依据检测仪器及编号检测结果与评价样品序号采样单编号检测地点测定时间温度相对湿度风速照度噪声可吸入颗粒物甲醛卫生标准值结果评价编制人审核人年月日年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题游泳池现场检测报告单实施日期市卫生监督所游泳池现场检测报告单第页，共页被检单位名称地址样品名称环境质量样品数量点项次样品序号采样单编号采样地点检测日期年月日检测类别检测环境条件温度，相对湿度，其他检测依据评价依据检测仪器及编号检测结果与评价样品序号检测地点测定时间环境温度相对湿度余氯水温度浑浊度卫生标准值结果评价编制人审核人年月日年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题生活饮用水现场检测原始记录表实施日期市卫生监督所生活饮用水现场检测原始记录表第页，共页被检单位名称地址样品名称样品数量件项次样品序号采样单编号检测日期年月日检测类别监督性检测其他环境条件温度，相对湿度检测项目浑浊度臭和味肉眼可见物值总硬度溶解性总固体硫酸盐氯化物氟化物硫化物氨氮亚硝酸盐氮铁锌砷铬六价铅游离余氯总氯二氧化氯臭氧检测依据生活饮用水标准检测方法总则水样的采集和保存消毒剂指标感官性状和物理指标消毒剂指标无机非金属指标金属指标消毒剂指标检测仪器及编号检测结果见附表备注被检测人签名日期年月日检测人复核人日期年月日市卫生监督所生活饮用水现场检测原始记录表附表第页，共页被检单位名称检测日期年月日采样单编号检测结果样品序号检测地点测定时间浑浊度臭味肉眼可见物总硬度硫酸盐氯化物氟化物硫化物氨氮亚硝酸盐氮均值均值均值均值均值均值均值均值均值均值备注被检测人签名日期年月日检测人复核人日期年月日市卫生监督所生活饮用水现场检测原始记录表附表第页，共页被检单位名称采样单编号检测日期年月日检测结果样品序号检测地点测定时间铁锌砷铬六价游离余氯总氯二氧化氯均值均值均值均值均值均值均值均值均值备注被检测人签名日期年月日检测人复核人日期年月日市卫生监督所技术表单文件编号第页共页第版第次修订标题生活饮用水现场检测报告单实施日期市卫生监督所生活饮用水现场检测报告单第页，共页被检单位名称地址样品名称样品数量件项次样面积平米新增劳动定员人总用电量万千瓦时总用水量新水万吨Ⅱ经济数据项目总投资万元期固定资产投资万元其中外币万美元固定资产投资方向税万元建设期利息万元流动资金万元其中铺底流动资金万元资金筹措万