的利润率般都在以上，所以说投资医院般两年就能收回投资。过度的逐利动机，使大多数医院都对医务人员仍然采取根据科室业绩来付酬的激励政策。据我们采访所得，医院会采用各种方式获得医疗保险和农村合作医疗的定点资格会付给村医和基层的医生回扣以望其推荐病人，并且回扣有攀升的趋势。位当地的村医说，如果介绍个病人，骨科医院将给他的回扣医院会付给出租车司机和急救中心报酬以获得病人。四医务人员的流动性增加，收入也增加改革理顺了医院的用人机制，医院可以对员工进行优胜劣汰。竞争压力下的医院需要有优秀的医务人员来吸引病人，医院之间挖医生的竞争非常激烈。医务人员的流动更加自由，尤其是水平较高的医务人员在医院之间的流动非常频繁。很多医生今天培训回来，评上职称，明天就跳槽。为了留住和吸引优秀医务人员，医院必须改变内部分配和激励机制，提高医务人员的收入。根据我们的调研，宿迁的医生的平均月工资由原来的元上升到至元,医院内部拉开了收入差距，技术好的医生主任医师和拥有股份的医生有更高的收入，般医生收入差些，医院的护士和后勤工作人员在私有化后工资很低，从原来的多元降到了至元。值得注意的是，在收入增加的过程中，归属感成为很多医务人员更关注的回报。从改制后的效果来看，医生持股的医院发展相对更为稳定，也更能够获得老百姓的认同。我们调研走访了沭阳医院，这是家拍卖给私人资本的医院。位退休后留用的老医生告诉我们，原来在医院工作很有归属感，但是改制后，工作就是打工了。隔天晚上，刚好有十多位医务人员集体辞职去另家新建的医院，主要原因，是那家医院给他们股份。五医疗服务项目迅速增加竞争压力促使医院引进医疗专家和先进的设备，扩大医疗服务范围。医改后，宿迁地区的医疗服务项目增加了多项，很多复杂的手术也可以在宿迁实施。这在定程度上方便了老百姓的就医。值得注意的是，宿迁地区的医疗设备有过度发展的倾向，医疗服务往利润高的项目过度扩张过程中，医务人员技术水平等软件的发展还没有跟上。根据我们的调研，不少检查的操作都不符合规范，也有些医院违规实施手术的现象。如沭阳级医院，居然也做胃癌手术，主治医生是原乡镇卫生院医生，卫校毕业。六挂号费单项检查价格和药品单价稳中有降竞争的压力促使医院降低了挂号费单项检查价格药品单价。几乎所有医院的挂号费都很低，有的医院挂个号可以看多个科室，有的医院甚至都不用挂号。些基本医疗和常规治疗形成了竞争，不少常规医疗服务的单项收费也降低了，比如价格由多元降到了多元超由多元降到了多元。由于放开了药店的开办，医院不仅面临医院间的竞争，还面临和药店的竞争，般医院的门口就会有药店，大的医院的周边都会开好几家药店，因此，医院的药品单价确实也有所下降，些常见的低价药品也重新出现。医卫核心问题并未解决，同时些新问题产生看病贵并没有解决引入市场机制后医疗费用的另种扭曲从以上现象看，医疗机构增加了，竞争加强了，老百姓看病确实有了更多的选择，也确实感受到医院服务态度的改善。同时，医院的挂号费减免了，单项检查的收费和药品的单价也确实稳中有降。那幺，能不能说这次医改后老百姓获得了便利优质价廉的医疗服务数字悖论医疗费用贵了还是便宜了。宿迁卫生局提供的数据表明年与年比较，人均门诊费用市县级医院下降了，乡级医院下降了。每病床日收费市县级医院下降了，乡级医院下降了。出院者平均医药费用市县级医院下降了，乡级医院下降了。在与宿迁卫生局官员的交流中，他们也承认这些数字可能不可靠，因为目前没有好的统计方法。即使这些数据无误，在上述价格下降的同时，不仅没有家医院破产，反而许多医院的收入大幅度上升。例如，报载宿迁市人民医院年收入多万元，而年上半年，医院的收入就达到万元沭阳县人民医院„„光是个骨科的进账，就从万元增长到万元仁慈医院的位科主任也告诉我们，盖新大楼的万元贷款，年时间就挣了回来。而且，直到目前为止，新的医院还在宿迁不断地落户，如果没有较高的利润率，不可能出现这样的趋势。人均门诊费用住院费用下降，而医院数量却迅速增加医院收入也迅速增加。如果数据无误，那幺医疗需求定大幅度地持续增长。宿迁地处苏北，相对封闭，人口规模相对稳定，外来就诊人数不是很多，医疗需求不可能如此持续大规模地增加。医疗费用到底是贵了还是便宜了理论分析发挥市场机制，不能回避医卫领域自身规律。医疗卫生领域有其自身规律，第个就是供需双方信息严重不对称，供方处于天然的垄断地位，是个强卖的市场。如果供方有过多的赢利动机，医院总是有办法通过些手段怎幺管，目前还是探索中的问题。江苏省卫生厅和宿迁卫生局的相关人员都提到，目前还没有明确的法律规定。因此在监管过程中主要采用奖励和惩罚等经济手段。由于监管不足，报告前文提到些级医院违反相关医疗规定执行大手术过度医疗检查和手术药品以次充好使用不正规的药品，甚至三无药品能很快治愈的疾病用药剂量不足，延长治疗期等现象十分普遍。财务监管不足，非营利性医院的赢利行为。宿迁所有医院都进行了改制，而且主要是转为民营，很多医院还申报了非营利性医疗机构。但是调研发现，这些非营利性医疗机构还是实行了分红。转制后，卫生部门基本上无法掌握医院经营的数据，医院上报什幺就是什幺，医院会倾向于上报有利于自身的数据，以非营利性的名义赢利。与上级主管部门的协调机制不畅。医疗卫生领域有个自上而下的管理体系，改革后，如何使得新的机制能够与各级卫生主管部门相衔接，也是宿迁医改还没有解决好的问题。公共卫生投入的长效机制没有建立政府转变职能的第二个关键是实现政府承担公共卫生建设。按照医改的设计，通过医疗资产产权置换取得的资金投入公共卫生。政府承担公共卫生是完全正确的改革方向，但目前需要有机制来保障政府做到这点。医疗资产置换获得的资金有限，公共卫生机构也开始了市场化运作。市级医院产权置换的资金主要投入了五大中心的大楼建设。下属县级公共卫生机构也是采用了同样的方式。这些建筑的规模在当地都是流的。将医疗资产置换筹集到的资金作为公共卫生的投入，没有持续性。卖医院只能卖次，是存量，而公共卫生投入常年都需要，是流量。用存量补充流量是不可持续的。旦资产置换的资金花完，公共卫生的投入又难以保障。实际上，新设置的五大中心基本没有发挥太大的作用。我们在调研中了解到，五大中心也开始利用市场化的运作。急救系统采取会员制，挑选些医院进入系统，每年交纳会员费万元，医院自己准备急救车辆。政府确实减少了负担，但是这就破坏了急救系统的急救原则，医院更愿把有支付能力的病人拉到自己的医院。疾控中心将大楼出租，建立个体检中心妇幼保健中心也将建立妇产医院，托管给上海妇保医院血液中心中心血站变为由群众义务献血后，血站卖血给医院，少部分钱上交政府，余下留用。基层的公共卫生仍然投入不足。政府对社区医疗服务和公共卫生的投入仍不足，管理不规范。我们在沭阳县社区卫生服务中心了解到，理应由社区卫生服务中心承担的公共卫生职能，政府并不给补贴，计划免疫全靠群众自愿。由于现在医患关系比较紧张，给小孩打针风险较大，社区卫生服务中心也没有动力提供这些服务。颜集镇卫生院周围的居民告诉我们，乡镇卫生院实际也是私人承包了，现在卫生院的惟职责是接种疫苗。但是对于国家规定免费的儿童计划免疫疫苗，仍然要收费，价格是每人元，儿童服糖丸也仍然要收两元钱。宿迁医疗系统位不愿透露姓名的官员认为，政府是将钱投到了公共卫生服务中，然而在乡镇级卫生院并没有按照改革预想的那样进行。因此，公共卫生缺乏长效的投入机制。方面，地方财政毕竟还不很丰裕更主要的是，当地政府和卫生主管部门已经把医疗市场化认为是最有效的办法，甚至认为公共卫生事业也可以依靠市场来建设。当地卫生局官员甚至认为公共卫生并不定要政府来办，只要有人愿意办，就让社会来办。但是目前毕竟慈善事业还没有得到很好的发展，社会资本办公共卫生也带着逐利的目标。几个理论问题的探讨贫困地区医疗卫生定位和责任从上世纪年代以来，我国财政体制从高度集中的统收统支向分级分税财政体制演变，各级政府间的支出责任重新划分，中央政府将更多的医疗卫生支出职责交给了地方政府。这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主承担医疗卫生支出的制度安排相反。上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府，下级政府在财力拮据的情况下，又把筹资的主要任务推给了卫生机构，实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。在以增长为政绩指标的激励机制下，地方政府只热衷于招商引资等指标。地方政府搞医疗卫生和教育，尤其是贫困地区政府，既没有积极性，也没有能力。这导致地方政府对些公立卫生机构经费补助日益减少，或者直接将其变卖。地方财政卸包袱的冲动，可以说是医改市场化的重要原因。因此，解决问题的关键，是坚持科学发展观，明确政府职责。中央政府必须通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务，明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准。地区间财政能力差异的问题，应通过强化转移支付来逐级解决。二宿迁模式解决不了看病贵的问题宿迁模式把医疗卫生事业定位为经营性行业，并认为只要是经营性的行业，就可以放到市场上去竞争，通过竞争降低价格，提高质量，改善服务。我们认为这定位是不准确的。由于医疗行业存在的不确定性外部性垄断性和信息高度不对称性等特性，以利润为导向的市场化必然导致医疗行业的价格路飙升，难以控制。美国就是典型的例子。通过竞争来控制医疗价格的思路，短期内可能有效。但长期来看，医疗市场的竞争并不能导致医疗价格的下降。因为医院竞争的手段主要不是价格。我们注意到，只要有条件的医院都在努力扩大规模引进设备，连乡镇卫生院也不满足于门诊的收入，要提升档次做大手术。也就是说，医院的竞争主要表现为非价格竞争，即医院竞相提供最先进的高