，如静脉置管导尿管引流管等。病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。表格式护理记录单书写注意首次护理记录书写内容有简要病史包括主诉诊断阳性症状和体征过敏史跌倒评估分值压疮评估分值入院后病情处理等。病重危患者，每日最少评估病情并记录次，病情变化随时记录，并注意效果评价及跟进记录。输血制品患者要有前中后全过程的记录。患者出现畅性质量部位伴随症状注意事项处理效果如有冲洗需要另记录冲洗液及量速度方法引流量性质局部情况伴随症状注意事项处理效果。二护理记录的内容给药药物的给药时间必要时剂量方法注意事项风险步骤预防记录效果作用与副作用输液过程的监测与记录呼吸衰竭可出现系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压，提示心功能不全，应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。二护理记录的内容抢救病情变化时间先兆表现生命体征告知紧急处置具体人员措施到位及效果与以前对比能合理解释变化因果关系，与医疗病历致自理完全不能自理部分不能自理者具体描述不能自理范围和程度不能自行进食和洗漱不能离床行走•问题有评估，无措施二护理记录的内容输血开始时分钟结束时必须记录。有输血反应及时记录。安全原因措施告知上报结果如坠床跌倒擅自外出精神异常等二护理记录的内容记你看到的记你监测到的记你听到的记你做到的思路方式问题观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据客观病情措施为病人做了些什么护理措施结果做了以后病人又怎么样了效果评价客观病情患者主诉护士观察和测量到的患者身心整体情况患者及家属的要求其他重要检测数据等。护理措施是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。三护理记录的重点高热患者观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化发热前有无畏寒，寒战发热时有无惊厥抽搐注意发热的规律及热型退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状使用何种降温方法，降温效果发热的原因及采取哪些护理措施效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等护理记录单及风险评估单书写要求表格式护理记录单的书写要求楣栏包括患者科室床号姓名年龄性别住院病历号入院日期诊断。二项目内容出入量，单位为毫升。入量项目包括使用静脉输注的各种药物口服的各种食物折算成含水量和饮料以及经鼻胃管肠管输注的营养液等。出量项目包括尿便呕吐物引流物等，需要时，写明颜色性状。按医嘱要求及时准确详细记录，注明出入量的具体时间，每班小结次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。意识。根据患者实际意识状态选择填写清醒嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷谵妄状态。体温，单位为。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。脉搏心率，单位为次分。直接在“脉搏心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。呼吸，单位为次分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。血压，单位为毫米汞柱。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。存在问题漏监测记录及漏签名血氧饱和度，单位为。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。吸氧，单位为升分。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管面罩等。皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮出血点破损水肿等。管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管导尿管引流管等。病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。表格式护理记录单书写注意首次护理记录书写内容有简要病史包括主诉诊断阳性症状和体征过敏史跌倒评估分值压疮评估分值入院后病情处理等。病重危患者，每日最少评估病情并记录次，病情变化随时记录，并注意效果评价及跟进记录。输血制品患者要有前