专兼职人员通知病案管理部门或专兼职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第五章病历的封存与启封第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。第六章病历的保存第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条门急诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后次就诊之日起不少于年住院病历保存时间自患者最后次住院出院之日起不少于年。第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。第七章附则第三十条本规定由国家卫生计生委负责解释。第三十二条本规定自年月日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于年公布的医疗机构病历管理规定卫医发„‟号同时废止。住院病案首页填写说明卫生部年版凡栏目中有的，应在内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写。如联系人没有电话，在电话处填写。二医疗付款方式分为社会基本医疗保险公费医疗大病统筹商业保险自费医疗其他。应在内填写相应阿拉伯数字。三职业须填写具体的工作类别，如公务员公司职员教师记者煤矿工人农民等，但不能笼统填写工人。四身份证号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。五工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。六户口地址按户口所在地填写。七转科科别如果超过次以上的转科，用转接表示。八实际住院天数入院日与出院日只计算天，例如年月日入院，年月日出院，计住院天数为天。九门急诊诊断指病人在住院前，由门急诊接诊医师在住院证上填写的门急诊诊断。十入院时情况危指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。急指急性病慢性病急性发作急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。般指除危急情况以外的其它情况。十入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。十二入院后确诊日期指明确诊断的具体日期。十三出院诊断指病人出院时医师所做的最后诊断。主要诊断指病人出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。其它诊断除主要诊断及医院感染名称诊断外的其他诊断。十四医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染但不包括入院前已开始或入院时已处在潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准试行的通知卫医发„‟号执行。十五病理诊断指各种活检细胞学检查及尸检的诊断。十六损伤中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电房屋着火公路上汽车翻车误服青霉素。不可以笼统填写车祸外伤等。十七治愈指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如胃息肉病损切除术。十八好转指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。十九未愈指疾病经治疗后未见好转无变化或恶化。二十死亡包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。二十其他包括入院后未进行治疗的自动出院转院以及因其他原因而离院的单竖线实线代替。二医嘱不得涂改，内容应当准确清楚，每项医嘱只包含个内容，并注明开具时间，具体到分钟。三用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。四般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。第二节长期医嘱单第百五十条长期医嘱为有效时间在小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。第百五十二条长期医嘱单的般项目包括患者姓名科别床号住院病历号页码等。第百五十三条医嘱的格式为开具日期和时间长期医嘱内容医师签名核对时间核对护士签名停止日期与时间医师签名停止执行时间执行护士签名。第百五十四条医嘱内容与顺序为护理常规，如按科疾病或手术后护理常规护理二护理级别三饮食四体位五其它护理要求，如陪护等六病危或病重七生命监测项目八般治疗，如鼻导管给氧保留尿管等九治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物十出院医嘱转科医嘱等。第百五十五条取消长期医嘱时，直接书写与起始日期时间相同的取消日期时间并签名。第百五十六条重整医嘱长期医嘱单般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。二首先应在原有医嘱的最后行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划横实线，表示以上医嘱停止执行。三另起页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写重整医嘱，然后由经治医师签名。四重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。五护理常规护理级别饮食其它护理要求病危或病重生命监测项目按本节第百五十四条的要求书写，应写明原开具时间。第百五十七条重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。在原长期医嘱的最后行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划横实线，表示以上医嘱停止执行二另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明重开医嘱或术后医嘱。第百五十八条注意事项每行内容左顶格书写单项医嘱行写不完时，应另起行空格书写如第二行仍未写完，第三行的第字应与第二行第字对齐书写，不能写入邻近格内。二药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名同药品名称不得中英文混写。禁止使用化学符号。三药品名称后写剂型单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数给药方法。剂量使用公制单位，以克为单位时可以省略。四药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的不得省略，整数后不写小数点。五液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度如替硝唑注射液或针。六组药物混合应用时，每种药物书写行在其后划斜线，表明下药加入上药液斜线右侧书写用法。七成组药物停用其中种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。第三节临时医嘱单第百五十九条临时医嘱指有效时间在小时内的书面医学指令，应在指令时限内次完成。第百六十条临时医嘱单般项目包括患者姓名科别床号住院病历号页码等。第百六十条临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间开具项目医师签名执行时间执行护士签名等。开具项目包括检验和检查临时用药药物过敏皮试穿刺操作拟施行的手术和术前准备术中非麻醉用药输血输液采取的监护与治疗措施次性护理临时治疗出院带药等。二取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注取消并签名，书写时间。三注意事项每行内容左顶格书写。每个检验或检查项目逐项单列。需做药物过敏皮试如青霉素皮试时，医嘱后标注括号阳性结果用红笔书写，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写，由执行护士将结果添入括号内。些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧小时。临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日次或次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。出院带药仅书写药品名称单药剂量和数量并注明出院带药。第八章辅助检查报告单第节辅助检查报告单书写要求第百六十二条辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验检查结果的记录。检验内容包括血液尿液大便肝功能肾功能电解质体腔内液体等。二检查内容包括线磁共振心电图心功能超声核素扫描肺功能检查内窥镜检查细胞和组织病理检查等。第百六十三条辅助检查报告单由相应医务人员签发诊断性临床报告由执业医师出具。第百六十四条申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求申请单和报告单项目填写齐全。二申请医师报告医师审核医师签名或印章完整。三申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。四申请单与报告单使用中文或国际通用规范的缩写，报告内容规范。五临床检验报告内容包含检验值参考范围异常结果提示危急值标本接收时间操作者姓名审核者姓名及其他需报告的内容。第百六十五条设输血科的医疗机构，配发血报告单输血记录单在正常工作时间内由检验者复核者发血者与领血者人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。第百六十六条检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。第二节检验单第百六十七条检验申请单患者在门诊或住院期间的检验申请单由经治医师填写。二内容包括患者姓名性别年龄科别住院病历号门诊号疾病名称送检标本检查项目申请和送检日期申请医师签名或印章等。第百六十八条检验报告单内容包括患者姓名性别年龄科别住院病历号门诊号检验项目检验结果报告日期报告人员及审核人签名或印章等。二检验发现异