损伤的神经虽可再生恢复，但恢复常不完全。第四度损伤神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的连续性仍保持完整。神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏死，大量蛋白质渗出，细胞浸润，结缔组织的增生最后变成以结缔组织代替的索条，近端与局部残存的神经膜细胞和再生轴突可以形成神经瘤。损伤神经的远段仍发生顺向变性。第四度损伤的神经束被破坏的程度比第三度损伤更为严重，再生轴突的数量相应的大大减少，再生轴突在神经束内可以自由进入束的间隙，以致许多再生轴突缺失或停止生长，结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域，形成有用的连接。其支配区的运动肌功能和感觉，交感神经功能基本丧失。因此对该度损伤的神经需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。第五度损伤整个神经干完全断裂，断裂的两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织组成的瘢痕索条相连。其结果是损伤神经所支配的运动肌，感觉和交感神经的功能完全丧失。第五度神经损伤需通过手术修复。神经损伤部位的组织改变临床意义在神经断端存在着两种组织生长，种是神经轴突即神经纤维内轴质流的生长，另种是神经轴突周围的神经间质细胞结缔组织的鞘膜，束膜，内膜增生。根据两者生长速度有三种情况轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生良好。轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生般。轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生不良。临床的任务促进神经轴质流生长各种药物应用促进神经细胞活跃及加速酶和能量代谢，选择生长活跃时期手术。抑制神经结缔组织生长用新的锐利的刀片或冷冻外科技术，次切割神经断端，使组织反应减少到最低限度。将神经缝合部位放置在正常软组织内，血供丰富，结缔组织生长减慢。应用硅橡胶或静脉套管，抑制周围结缔组织的长入。应用显微外科缝合技术。鞘的斜型缝合法与袖式缝合法，减少吻合口处环形狭窄。☺臂丛神经震荡伤，或称臂丛休克☺臂丛神经传导功能失调☺臂丛神经受压脱髓鞘损伤☺臂丛神经断裂伤☺臂丛神经根性撕脱伤臂丛神经损伤的病理类型诊断神经损伤的诊断首先，神经和肌肉功能检查应注意周围神经损伤常伴有其他组织的损伤，特别是在受伤早期，应尽力抢救患者的生命和保存肢体。向患者说明检查的目的，意义和要求，以求得到患者的配合。患者取坐位或卧位，将患肢摆平放稳。检查时既要有重点，又要全面，并应有步骤的进行。耐心地听取和分析患者的诉说，客观的判断检查的结果。了解症状的进展，受伤时，以后和现在的情况。明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛性质，自远端向近端依次检查。遇有感觉缺失或异常时，需测定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘于图纸上。触觉用棉絮，棉线或头发检查。必要时嘱患者闭上眼睛，用真假动作加以考验。温度觉用盛满冷，热水的两只试管试验。检查者，应不断用自己的皮肤测试试管的水温。实物觉用于检查手的感觉功能。嘱患者闭眼，触摸试验物地形状，大小，硬软，粗细，厚薄等。两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解其恢复程度。主要测试各指末节掌侧指腹皮肤的两点辨别觉。患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止。上述为静止两点辨别觉。利用两点由近端向远端移动进行检测的方法称运动两点辨别觉，较静止法更敏感。检查结果须与健侧对比。正常指腹能辨别的最短距离为。拾物试验检查手的感觉和运动功能。患者闭眼捏取螺丝或针线。或者直视下捉拿皮球等。感觉功能评定标准神经支配区内感觉丧失神经支配区内有深部感觉关节定位觉神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉。存在痛觉过敏现象。痛觉恢复，过敏消失。两点辨别觉正常为，损伤后恢复至以内为佳以内为良为差。还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配三神经干叩击试验征用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即称此试验阳性，表示神经有再生现象。叩打可以从远端向近端进行，或从近端向远端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处。根据此处与神经缝接部位的距离按进行估计发展情况。神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生遇到障碍。神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处。此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查结果，判断神经是否伤断或再生。四关节运动和肌肉功能检查在中枢神经系统功能正常地情况下，关节能够运动，主要靠正常的骨与关节，肌肉与肌腱，以及神经支配。主管每个关节运动的肌肉数目不等，但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能。对神经损伤的诊断和定位诊断非常重要。肌肉功能以肌力表示肌力般分为六级级肌肉完全麻痹。级肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动。级在无地心引力条件下，可使关节运动。级在有地心引力条件下，可使关节运动。级关节运动时能对抗阻力。级肌力正常。神经功能情况检查关节的同时，并对其主要肌肉功能作出估价，以判断支配该肌的神经功能情况，现将检查方法分述如下共步肩外展三角肌腋神经。肩上举冈上肌肩胛上神经，。肩内收胸大肌，胸肋部分，大圆肌，背阔肌胸前神经，肩胛下神经，胸背神经，。胸大肌功能检查法大圆肌和背阔肌功能检查肩后伸三角肌后部分腋神经，。耸肩斜方肌副神经提肩胛肌，肩胛背神经，。肩前屈三角肌前部分腋神经，。上臂内旋肩胛下肌，大圆肌肩胛下神经，。上臂外旋冈下肌肩胛上神经，。正常上臂内旋功能上臂内旋检查前锯肌胸长神经，。菱形肌肩胛背神经，。肘屈肱二头肌，肱肌肌皮神经，。肘伸肱三头肌桡神经。前臂旋前旋前圆肌，旋前方肌正中神经，。前臂旋后肱二头肌，旋后肌肌皮神经，桡神经，。腕背伸桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌，尺侧伸腕肌桡神经，尺神经，。腕掌屈桡侧腕屈肌，掌长肌，尺侧腕屈肌正中神经，尺神经，。拇内收拇收肌尺神经，颈，胸。示指内收第背侧骨间肌尺神经，颈，胸。拇指桡侧外展拇长展肌，拇短伸肌桡神经，颈颈。拇指掌侧外展拇短展肌正中神经，颈，胸。拇指对掌拇指对掌肌，拇长屈肌，拇短展肌正中神经，颈，胸。小指对掌小指对掌肌尺神经，颈，胸。拇指指关节屈拇长屈肌颈，胸。拇指指关节伸拇长伸肌桡神经，颈颈，胸。拇指掌指关节屈拇长屈肌，拇短屈肌正中神经，颈颈，胸。拇指掌指关节伸拇长伸肌，拇短伸肌桡神经，颈颈。手指远指关节屈指深屈肌正中神经，尺神经，颈颈，胸。手指远指关节伸骨间肌，蚓状肌尺神经，颈，胸。手指近指关节屈指浅屈肌正中神经，颈颈，胸。手指近指关节伸骨间肌，蚓状肌尺神经，颈，胸。手指掌指关节屈骨间肌，蚓状肌尺神经，颈，胸。手指掌指关节伸指总伸肌桡神经，颈颈。臂丛神经损伤的诊断四川大学华西医院届外科住院医师汪晓东年月日指导教师骨科张世琼教授韦加林手外科学手术图谱臂丛神经功能解剖臂丛由，神经前支及神经前支所组成。由与组成上干，形成中干，组成下干，其位于第肋骨表面，每股平均长度为。由上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，个干的后股组成后侧束，束的平均长度为。各束在喙突平面分成上肢的主要神经支，外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根。正中神经内外侧两个根分别行走在腋动脉内外侧后，在腋动脉前方组成正中神经主干。通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异发生率在。有根部干部支部多中变异。臂丛的变异颈神经根肌皮神经喙肱肌肩胛背神经肩胛肌菱形肌桡神经肱桡肌肱三头肌外侧头正中神经旋前圆肌臂丛神经根的功能支配三头肌长头旋后肌桡侧腕伸长肌颈神经根腋神经小圆肌三角肌桡侧腕屈肌桡神经正中神经胸前外侧神经胸大肌锁骨头颈神经根肌皮神经肱肌正中神经尺侧腕屈肌胸长神经合成前锯肌胸背神经背阔肌桡神经胸前内侧神经胸大肌胸肋部尺神经肱三头肌内侧头尺侧腕伸肌指总伸肌拇长短伸肌拇展长肌指深屈肌颈神经根胸神经根正中神经掌长肌拇长屈肌旋前方肌桡神经示小指伸肌臂及前臂内侧皮神经发病机制☺高速运动中的头或肩部被撞击爆炸后的重物由高处跌下而撞击头或肩部塌方时，重物压伤颈肩部，以及胎儿难产分娩时，暴力使婴儿头与肩部分离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤，若暴力较重或持续时间较长尚可累及中干，严重时，可累及整个臂丛神经。☺水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被皮带或运输带卷入，常常造成，神经根或下干损伤，暴力严重或持续时间长可累及中干及上干。由于神经根在椎孔处常被纤维组织及筋膜的加固，而，缺乏这种加固，故常造成臂丛神经下干根性撕脱性损伤，若暴力严重或持续存在，则造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。当上臂在身体侧方，暴力持续向下牵引时，肢体又同时内旋致使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外展度，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。☺总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造成不同部位包括节前节后的神经撕脱断裂或挫压伤。虽然，神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜加固，引起撕脱的机会减少，旦暴力严重，不仅将椎孔处加固的纤维组织拉断，并且最终将节前丝状结构拉断，则造成节后合并节前的双重损伤。除了上述直接暴力与间接暴力外，临床较常见为混合暴力所致，如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经不仅受到牵拉，而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。神经损伤病理分类年提出的三种类型神经失用神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远段神经纤维不出现退行性变，神经传导功能般于数日至数周内自行恢复。目前神经损伤病理分类及分度，仍按照轴突断裂轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过段时间后神经可自行恢复。神经断裂神经束或神经干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复不完全。年的五度分类第度损伤主要表现在神经膜血供或离子交换暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断，而神经纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及其结构仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺向变性，对电刺激的反应正常或稍减慢。第度损伤的神经，其功能般于周内很快获得完全的恢复。第二度损伤主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处发生变性和坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损伤的轴突远段出现顺向变性变性，但不损伤神经。由于轴突中断，出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区的感觉消失，运动肌麻痹，萎缩。由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损伤的神经可自行恢复，预后良好，其恢复时间取决于轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离，般以每日的再生速度向远段生长。第三度损伤其病理特征不仅包括轴突断裂，损伤神经纤维的远段顺向变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完整。而神经束的连续性仍保持完整。由于神经束内损伤，造成神经束内部出血，水