术后二年，左下肢痛三月年前发现心脏杂音，个月来心悸气短现病史主要内容起病情况急缓严重程度病因与诱因主要症状特点部位性质程度持续时间缓解或加剧的因素病情发展和演变好转恶化时好时坏伴随症状与鉴别有关的阴性资料诊治经过与疗效所述疾病及药物名称加引号般状况现病史的注意事项现病史与主诉相关相符，时间应保持致描述确切恰当，不照搬患者的言词有鉴别诊断资料凡意外事件应详细客观记录与现病有关的疾病，应包括在现病史中存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录主诉现病史常见问题主诉不能导致第诊断主诉过于冗长主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料缺少重要的阴性症状记录既往史个人史家族史按要求逐书写不漏项特别注意过敏史手术外伤输血史系统回顾既往诊断的疾病要描写清楚个人史婚育史月经史别混淆男女体格班病情变化，值班医生及时记录术后病程录要注意包括手术当日及术后连续记录三天第次术后病程由主刀或助于术后及时书写三天内应有主治或主任查房记录病程录明显拷贝其他特殊记录阶段小结住院超过个月交接班记录住院医生更换时转出入记录专页记录抢救记录抢救措施结果参加人员和职称疑难病例讨论记录术前讨论死亡病例讨论抢救记录不另立专页，标明“抢救记录”主要内容危重病名称主要病情抢救起始时间抢救措施结果参加人员姓名和职称，时间记录到时分钟术前讨论甲乙类三四级及特殊手术需写术前讨论，急诊手术除外参阅江苏省手术分级管理主要内容时间地点主持人参见人员姓名职称病史摘要发言记录发言记录顺序管床医生主治医生副主任医师主任医生知情同意书适用范围特殊检查治疗及操作手术实验性临床治疗医疗美容的患者输血及血制品包括全血成份输血白蛋白须签署输血同意书同意书须经患者或其委托人监护人与医生签字，医疗机构归档保存非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书，并保留委托人及被委托人的身份证复印件电子病历监控要点医疗文件按时限完成主诉现病史及查体的规范性完整性诊断的规范及完整性首次病程录规范性病程录中核心制度的反映医疗过程符合三合理规范要求电子病历中常见问题病历内容记载不规范病历记录有前后矛盾的情况首次上级查房无诊治分析重要治疗检查无分析特别是危机值处理明显的大段拷贝病程录打印不及时不按规定时限完成手术科室常见问题提示术前缺主刀查看病人的记录手术指征不明确术前讨论流于形式无内容手术记录及术后第次记录为非主刀或助完成对合并疾病没有认真观察记录手术名称不致病历书写中遇到问题怎么办求助于你的上级医生自己学习相关理论书籍求助于质量控制办公室写出高质量的病历质量控制中心病历书写规范培训中大医院质量控制中心基本要求内容要真实书写要及时格式要规范书写时限要求住院病历及入院记录小时完成危急重症病历抢救结束小时完成接班记录小时完成转入记录小时完成死亡记录小时完成死亡讨论周内完成病程记录时限要求首次病程记录小时内完成新入病人连续记录天术后病人连续记录天病情稳定每三天记录次危重病例随时记录，不少于每日次怎样写主诉患者就诊最主要的原因包括症状持续时间简明精炼个字主诉可导致第诊断，有意向性主诉注意事项主诉般用症状学名词，避免使用诊断名词描述时间要尽量明确，避免用数天数月余等急性起病短时间入院，主诉时限以小时计算主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出特殊情况下可用诊断体征代替主诉主诉中常见问题撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血小时余左侧周围性面瘫三天腰痛四个月，确诊腰椎转移癌月腰突症术后二年，左下肢痛三月年前发现心脏杂音，个月来心悸气短现病史主要内容起病情况急缓严重程度病因与诱因主要症状特点部位性质程度持续时间缓解或加剧的因素病情发展和演变好转恶化时好时坏伴随症状与鉴别有关的阴性资料诊治经过与疗效所述疾病及药物名称加引号般状况现病史的注意事项现病史与主诉相关相符，时间应保持致描述确切恰当，不照搬患者的言词有鉴别诊断资料凡意外事件应详细客观记录与现病有关的疾病，应包括在现病史中存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录主诉现病史常见问题主诉不能导致第诊断主诉过于冗长主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料缺少重要的阴性症状记录既往史个人史家族史按要求逐书写不漏项特别注意过敏史手术外伤输血史系统回顾既往诊断的疾病要描写清楚个人史婚育史月