【医学PPT课件】儿科病史采集和体格检查人卫版教学PPT课件㊣精品文档值得下载

，添加辅食时间品种及数量，进食及大小便情况。

年长儿还应注意了解有无挑食偏食及吃零食的习惯。

病史采集个人史生长发育史常用的指标有体重和身高以及增长情况，前囟关闭及乳牙萌出的时间等发育过程中何时能抬头会笑站立和走路等学龄儿童在校学习成绩和行为表现等。

病史采集既往史既往患病史既往患过的疾病患病时间和治疗结果着重了解传染病史药物或食物过敏史。

在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。

预防接种史常规接种的疫苗何时何种具体次数，有无反应非常规的疫苗等。

病史采集家族史有无遗传性过敏性或急慢性传染病患者父母是否近亲结婚母亲分娩情况同胞的健康情况死亡者应了解原因和死亡年龄。

家庭成员及亲戚的健康状况家庭经济情况居住环境父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。

儿童计划免疫程序卫生部出生乙肝疫苗个月乙肝疫苗个月脊髓灰质炎糖丸个月脊髓灰质炎糖丸百白破混合制剂个月脊髓灰质炎糖丸百白破混合制剂个月百白破混合制剂个月乙肝疫苗个月麻疹减毒活疫苗岁百白破混合制剂复种岁脊髓灰质炎糖丸复种岁百白破复种麻疹疫苗复种岁乙肝疫苗复种儿童预防接种计划外乙型脑炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗风疹疫苗流感疫苗腮腺炎疫苗甲型肝炎疫苗病史采集传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系该患者的治疗经过和转归患儿与该患者的接触方式和时间等。

了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。

体格检查注意事项和患儿建立良好的关系增加患儿的安全感可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位检查的顺序灵活掌握。

安静时先行心肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目对患儿有刺激的部位最后查，如口腔咽部有疼痛的部位等体格检查注意事项态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。

注意保暖照顾年长儿害羞心理和自尊心急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查防止交叉感染。

体格检查二检查方法般状况营养发育情况神志表情对周围事物的反应皮肤颜色体位行走姿势和孩子的语言能力等。

般测量包括体温呼吸脉搏血压身长体重头围胸围等。

体温腋下测温二检查方法头部头颅大小形状，头围前囟大小及紧张度有无凹陷或隆起枕秃和颅骨软化血肿或颅骨缺损等。

面部特殊面容眼距，鼻梁双耳位置和形状等。

眼耳鼻眼睑眼球结膜角膜瞳孔对光反射等。

双外耳道分泌物红肿及牵拉痛耳镜检查鼓膜情况。

鼻形鼻翼扇动鼻腔分泌物及通气情况。

体格检查二检查方法头部口腔口唇色泽口腔内颊黏膜牙龈硬腭等，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质舌苔颜色。

咽部检查放在体格检查最后进行，观察双侧扁桃体及咽部。

体格检查二检查方法颈部颈部是否软，有无斜颈短颈或颈蹼等畸形，颈椎活动情况甲状腺有无肿大，气管位置颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。

体格检查二检查方法胸部胸廓注意有无鸡胸漏斗胸肋骨串珠肋膈沟肋缘外翻等佝偻病的体征胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋间隙饱满凹陷增宽或变窄等。

体格检查胸部肺视诊呼吸频率节律呼吸困难和呼吸深浅改变触诊在年幼儿可利用啼哭或说话时进行叩诊用力要轻或可用直接叩诊法听诊呈支气管肺泡呼吸音，注意听腋下肩胛间区及肩胛下区。

体格检查胸部心视诊心前区隆起心尖搏动强弱和范围等触诊心尖搏动的位置震颤叩诊心界岁以内般只叩心脏左右界听诊安静环境。

小儿时期。

学龄前期及学龄儿童可听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。

体格检查各年龄小儿心界年龄左界右界岁左乳线外沿右胸骨旁线岁左乳线外右胸骨旁线与右胸骨线之间岁左乳线上或乳线内接近右胸骨线岁左乳线内右胸骨线体格检查腹部视诊肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌物出血炎症，脐疝大小。

触诊争取小儿的合作检查者的手应温暖动作轻柔。

检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。

正常婴幼儿肝脏肋缘下处岁后不应在肋下触及。

小婴儿偶可触及脾脏边缘。

体格检查腹部叩诊可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与相同。

听诊有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质强弱及部位。

体格检查脊柱和四肢有无畸形躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如形或形腿手镯脚镯样变脊柱侧弯等。

手足指趾有无杵状指多指趾畸形等。

体格检查会阴肛门和外生殖器观察有无畸形如先天性无肛尿道下裂两性畸形肛裂女孩有无阴道分泌物畸形男孩有无隐睾包皮过长过紧鞘膜积液和腹股沟疝等。

体格检查神经系统根据病种病情年龄等选择必要的检查。

般检查观察小儿的神志精神状态面部表情反应灵敏度动作语言能力有无异常行为等。

体格检查神经系统神经反射新生儿期特有的反射如吸吮反射拥抱反射握持发射是否存在。

有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛岁以下的小儿征可呈阳性，但侧阳性，另侧阴性则有临床意义。

体格检查神经系统脑膜刺激征如颈部有无抵抗征和征是否阳性，检查方法同，由于小儿不配合，要反复检查才能正确判定。

生后头几个月征和征可阳性。

因此，在解释检查结果的意义时定要根据病情结合年龄特点全面考虑。

三体格检查记录方法体格检查项目虽然在检查时无定顺序，但结果记录应按上述顺序书写不仅记录阳性体征，重要阴性体征结果也要记。

儿科学儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查儿科病史采集记录和体格检查在内容程序方法以及分析判断等方面具有自身的特点。

要运用系统医学知识临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历。

病历记录则是最重要的医疗证据。

儿科病史采集和记录要点病史采集要准确。

态度和蔼亲切，语言通俗易懂注重与家长的沟通。

尊重家长和孩子的隐私并为其保密切不可先入为主，不能用暗示的言语或语气来诱导家长。

与儿科问诊内容般项目主诉现病史既往史系统回顾婚姻史月经史家族史儿童般项目主诉现病史既往史个人史出生史喂养史生长发育史预防接种史家族史儿科问诊的特殊性可靠无法表达或表达不确切婴幼儿隐瞒病情恐惧心理夸大病情希望引起医生重视间接提供可靠性受观察能力密切程度影响供史者多不同感受不同时段。

病史采集般内容姓名性别年龄采用实际年龄新生儿天数，婴儿月数，岁以上几岁几个月种族父母或抚养人的姓名职业年龄文化程度家庭住址及或其他联系方式如电话病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。

病史采集主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。

例如“间歇腹痛天”“持续发烧天”。

病史采集现病史为病历的主要部分。

详细描述，包括主要症状病情发展和诊治经过。

特别注意主要症状要仔细询问症状的特征如咳嗽的询问包括持续性间断性剧烈轻咳单声连续性有无鸡鸣样吼声有无伴随症状及诱因等有鉴别意义的症状包括阴性症状病史采集现病史病后小儿般情况，如精神状态吃奶或食欲情况大小便睡眠等以及其他系统的症状已经做过的检查和结果已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称剂量给药方法时间治疗的效果及有无不良反应等。

病史采集个人史包括出生史喂养史生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。

病史采集个人史出生史母孕期的情况第几胎第几产，出生体重分娩时是否足月早产或过期产生产方式，出生时有无窒息或产伤，评分情况等。

新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期的有关情况。