【医学PPT课件】骨肉瘤微环境与安全边界 上海交通大学附属第六人民医院骨肿瘤科 ㊣ 精品文档 值得下载

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按部位，胫骨例，股骨例，肱骨例，尺骨例。

所有病例均为单侧发病，其中左侧为例，右侧为例。

•在符合标准的共例中，男性例，女例。

患者就诊时年龄岁。

平均岁。

由起病到病理确定的病程天，平均天。

主要的仪器设备试剂及测量工具•线平片拍摄病灶骨单位全长正侧位片•全身扫描机，上海交通大学第六人民医院放射科，层厚•核磁共振扫描仪上海交通大学第六人民医院核磁共振仪器，矩阵，用直径的膝关节专用线圈。

序列质子密度像梯度回波序列重脂肪抑制成像采用水脂分离法获得水抑制和脂肪抑制•直尺手锯手术刀片购买于上海医用器材公司•固定液苏木素，伊红染液，乙醇，磷酸盐缓冲液二氨基联苯胺上海交通大学第六人民医院病理科提供•鼠抗人蛋白单克隆抗体产品编号试剂盒购自福州迈新生物技术开发公司，工作浓度均为即用型•石蜡切片机上海交通大学第六人民医院病理科提供•石蜡包埋机上海交通大学第六人民医院病理科提供•光学显微镜上海交通大学第六人民医院病理科提供•软件•软件•数码相机。

治疗方案•病理诊断例患者中例初次在我院门诊就诊，例在我院放射科进行引导下经皮细针穿刺，例在我院骨肿瘤外科行带芯套管针切割抽吸活检，例因为病变在骨内，且病变范围较小，例因引导下经皮细针穿刺未找到阳性结果，在我院骨肿瘤外科行病变开放活检，例在外院行切开活检。

•新辅助化疗化疗前查血常规电解质肝肾功能及心电图胸片，向患者家属详细交待病情及治疗方案化疗可能出现的并发症，征得患者家属得知情权，并签字。

化疗药物主要有大剂量甲氨喋呤异环磷酰胺多柔比星顺铂，二线方案的药物主要有阿霉素，完成个周期。

•手术情况本实验组病人中，行保肢手术例和截肢例。

保肢病人根据术前确定的肿瘤浸润范围，软组织扩大切除。

同时术中保留的骨端段残段均行术中病理冰冻检查，在确保无肿瘤细胞或异型细胞的前提下确定截骨长度。

所有截肢病人均行超关节的截肢术。

标本取得及保存•手术后即取材及保存截除的肿瘤瘤段及截肢后标本，例标本中有例肱骨近端，例胫骨近端标本因肿瘤化疗后坏死区与正常组织难以区分而弃用。

•剩余例标本先同时从上下内外四个方向切取距骨肉瘤边缘根据术前结合术后肉眼判断为准的边缘组织，然后用电锯或骨刀沿肿瘤骨的冠状面劈开，将标本平分为两等份，最后取肿瘤中心组织块。

•例标本中见例有明显的骨肉瘤化疗后水肿区域，分别留取标本。

另半瘤骨送病理科进行病理检查，用福尔马林溶液固定固定所有标本，存放入零下度冰箱，资料整理归档。

标本保存流程手术标本切片的制作•标本脱钙前后的处理将术中留取的标本，分阶段集中处理，用手术刀片或小电锯切成约厚的完整薄片，浸泡在脱钙液中约周左右。

标本的制作•依据肿瘤所在的平面设定相应的参照点，以此为准，垂直肿瘤骨纵轴水平间隔，将标本水平分成若干块，并根据石蜡标本盒大小，进步纵向分割。

事前记录肿瘤分割图的详情，并编号。

每石蜡标本盒记录相应编号及方向。

•石蜡包埋将带有标记的石蜡小盒自来水浸洗各级酒精梯度脱水二甲苯透明浸蜡包埋石蜡切片机上切成石蜡切片。

病理组织学染色•乙醇脱蜡至水•浸入苏木素染液，染色分钟•自来水浸洗•浸入盐酸酒精溶液进行分化，分钟•自来水浸洗•浸入淡氨水中，使细胞核蓝化•率骨肉瘤中心距骨肉瘤上方距骨肉瘤下方距骨肉瘤内侧距骨肉瘤外侧基因在骨肉瘤及其切缘组织中的表达癌中心及其切缘组织阳性标本例阴性标本例合计例阴性率骨肉瘤中心距骨肉瘤上方距骨肉瘤下方距骨肉瘤内侧距骨肉瘤外侧骨肉瘤及其边界组织中病理组织学及蛋白的表达的结果例骨肉瘤患者中的瘤体中心组织有例发现低表达的蛋白。

病理组织学检测到例骨肉瘤瘤体中心标本中异型的分化差的骨肉瘤细胞，经统计两者存在相关性。

提示蛋白的表达可成为预测骨肉瘤边界的检测手段。

不同象限内基因表达为阴性结果的例数上方下方左侧右侧与肿瘤的位置关系基因阴性例数的阴性表达与病理特征的关系临床特征阴性表达值性别男女年龄岁岁病程天肿瘤部位股骨胫骨肱骨尺骨的阴性表达与病理特征的关系临床病理特征阴性表达值肿瘤分期ⅡⅡⅢ肿瘤类型骨肉瘤切缘组织中基因表达异常的多因素分析经检测在例骨肉瘤标本中，在距骨肉瘤的切缘组织共发现例标本其切缘组织中基因的表达异常，多因素相关分析表明骨肉瘤切缘组织基因的表达下降与患者年龄性别无关，但与发病部位及病程存在相关性。

骨肉瘤切缘组织基因的表达下降与肿瘤分期肿瘤分型密切相关均小于。

六病例随访结果•例患者手术后均得到随访，随访时间为至个月，平均个月。

•随访资料随访资料显示，例患者中例行保肢手术的患者有例出现了骨肉瘤复发，分别为术后月，月，月，月，另有例因肺转移死亡。

例截肢患者中有例出现超关节的远处转移，另有例出现肺转移而死亡。

出现复发的例保肢患者第次手术的标本中距离骨肉瘤切缘的边界基因表达均为异常。

经卡方检验出现复发与骨肉瘤边界基因表达异常存在相关性。

骨肉瘤水肿带中蛋白表达异常的例患者均未出现复发。

•有例胫骨近端假体置换术后患者因假体感染而行截肢术。

其余患者随访期间情况尚可。

病例随访结果•骨肉瘤保肢术后患者基因阴性表达与复发的关系组别例数阴性百分比骨肉瘤复发组骨肉瘤未复发组七典型病例病例赵，女，岁。

右上臂疼痛月，外院行右肱骨上段病灶活检术，术后病理考虑骨肉瘤可能大，后在我院行右肱骨上段瘤段切除假体置换术。

术后病理证实为毛细血管扩张型骨肉瘤。

病例•离骨肉瘤外上象限外组织学病理检查结果低倍镜大部分区域显示大量正常板层骨，未见肿瘤细胞。

•基因免疫组化证实为阴性。

病例•患者术后直在肿瘤科进行化疗，年月患者出现右肩关节外侧肿胀，局部出现渐进性增大的包块，皮温增高，同时伴静脉怒张，显示右肩关节外侧肿块。

活检证实骨肉瘤复发。

所复发区域与的表达下降基本致。

染色见大量肿瘤细胞，周围是无结构的破碎网状组织及肿瘤骨基质。

病例•刘，男，岁，年月初无明显诱因下出现左小腿上段间歇性疼痛，查示左胫骨近端占位，之后就诊于上海华山医院，行切开活检术，术后病理报告骨肉瘤。

•患者随后在我院进行了三周期的化疗。

年月在全麻下行左胫骨近端骨肉瘤瘤段切除假体置换腓肠肌肌瓣转移术。

病例骨肉瘤外下象限处软组织放大倍染色骨肉瘤经化疗后肌肉组织与正常板层骨，未见明显肿瘤组织。

同组织免疫组化标记见阳性细胞百分比为阴性的，为阴性结果。

病例•年月左膝关节处出现黄豆大小无痛肿块，年月肿块进行性增大至大小左右。

线示左膝外侧包块图。

•行左膝肿块穿刺，病理提示符合复发性骨肉瘤。

月行左大腿中上段截肢术。

•术后大体于左膝部皮下见结节状肿块，大小为，灰白色，质嫩，未见明显髌骨及假体周围组织浸润八讨论影像学结合传统病理组织学判断骨肉瘤外科边界•传统的病理组织学及影像学目前仍是判断骨肉瘤边界的主要手段，不管从经济及实用性上它们仍有较明显的优势。

病理组织学检测在距肿瘤的边缘组织中，四象限无检测出阳性。

相比较而言，在距肿瘤的基因检测中存在异常表达。

用常规病理学即细胞形态学观察来判断手术切除是否干净存在定局限性。

分子生物学水平确定骨肉瘤外科边界从本组实验我们发现基因的阴性表达从远端切缘组织到癌中心逐渐增强而距肿瘤同距离不同象限基因的表达无统计学差异。

基因检测对形态上或表型上与正常细胞无可见差异的癌前细胞或具有潜在转化能力的“正常”细胞有区分力当只有少量癌细胞或微癌灶存在于边缘组织的个区域时，分子病理学角度能做提前判断。

蛋白表达异常与复发的关系基因表达异常与发病部位病程肿瘤分期肿瘤生物学分型密切相关。

边缘组织中蛋白表达异常与复发关系密切。

表明了基因表达下降促进细胞分化功能下降，使分化低的骨肉瘤细胞增多。

特别需要指出的是，由于胫骨远端骨肉瘤的特殊解剖，本次研究中，其骨肉瘤外科边界基因表达异常率明显高于其他部位的骨肉瘤，目前胫骨远端保肢的实际效果还是值得商榷。

预计今后骨肉瘤分子边界的检测将成为评价和测量骨肉瘤保肢手术远近期效果的种手段。

肿瘤骨周围水肿带中基因表达本研究采取肉眼与影像学发现的水肿组织先做病理学检查，未见肿瘤组织，影像学见到水肿组织的范围位于骨肉瘤坏死区域与正常区域之间，实际手术时肉眼也证实该区域的位置。

分子生物学表达发现部分水肿带中大部分基因呈阳性，例显示为阴性。

随访结果，水肿带阴性与复发并无明显相关性。

值得提的是，由于水肿带分布不均且测量误差较大。

考虑存在假阴性可能，而且目前手术时，外科医师常凭自己的临床经验或在非自然状态下切除肿瘤边缘水肿带，很难做到广泛切除。

水肿带这种已存在的组织会在多长时间生长成复发灶尚无定论，在多大程度上影响患者预后值得进步探讨因此，进步研究还需根据更多标本及更长时间的随访。

客观评价骨肉瘤边界组织的采集骨肉瘤中病理组织学中正常组织距离的重要性不言而喻。

在保肢手术中，如果切除缘中具有限制肿瘤扩散能力很强的屏障，如关节软骨或较大的筋膜，其厚度可能仅需。

而软组织部分的切除缘可能需要有的正常肌肉。

而且在组织切除后。

组织将会收缩，在组织收缩后置于病理组织学切片上，术中的切除边缘距离变得略小。

因此，在术中所估计的切除边缘要比本次实验中上所测得的最近距离要略大，实验中也存在偶然性误差和现实存在的术中手术误差，由于骨肉瘤相对发病率不高，即使像上海六院骨肿瘤科年的骨肉瘤患者也相当有限。

进步多中心，多领域合作才能降低研究的误差率。

结论病理检测阴性的组织不定是安全组织，基因检测高表达方为安全。

建议两者结合，有助于提高肿瘤手术切除的安全性。

距骨肉瘤肉眼边界以组织相对安全，但距离不是金标准，只有基因高表达和病理检测阴性才为安全。

基因检测可作为术后局部复发的预后参考。

多基因检测或是基因芯片技术是骨肉瘤外科边界研究的新方向。

骨肉瘤微环境与安全边界上海交通大学附属第六人民医院骨肿瘤科董扬骨肉瘤就诊人数总人年骨肉瘤保肢汇总总人骨肉瘤生存率治疗现状•骨肉瘤是青壮年患者最常见的原发性骨恶性肿瘤，占原发骨肿瘤的，每年发病率约为百万分之至三。

•在过去年中由于新辅助化疗的使用，提高了骨肉瘤患者的生存率，五年生存率已提高到。

•外科保肢率达以上，骨肉瘤的保肢治疗已成为治疗的主流。

•保肢手术的适应范围在不断地扩展，从Ⅱ到Ⅱ期。

关于肿瘤安全边界•等最早在年首次报道了骨肉瘤与术后大体标本病理相关性的文章。

•等根据术前设计四肢骨肉瘤的截骨部位。

对例患者手术切缘的术中冰冻检查，用于排除隐匿的肿瘤。

•李建民等对新鲜的瘤段切除标本进行肿瘤髓内侵袭情况的研究显示，认为肉眼所确定的髓内肿瘤范围明显小于实际范围和范围。

•董扬等从影像学入手发现检查优于线与检查，是术前诊断骨肉瘤外科边界的较为准确的检查方法。

依靠影像学推测髓内瘤体外截骨，肿瘤侵犯软组织肿瘤病变范围外是安全的边界。

••，•李建民，杨强，杨志平，等骨肉瘤髓腔内侵袭范围测量与确定合理截骨平面的相关研究中国矫形外科杂志，•马小军董扬张春林鲍琨曾炳芳评价肢体骨肉瘤外科边界的临床研究现代肿瘤医学问题组织病理检查金标准骨肉瘤水肿区病理检查传统安全边界骨组织，软组织骨肉瘤微环境分子边界•基因异常的表达•基因•骨肉瘤水肿区组织病理阴性