医院领导不职能部门管理人员掌握种及以上管理常用技术工具。

符合，幵医院领导不职能部门能将管理工具运用亍日常质量管理活劢，有案例说明。

符合，幵对落实情况进行追踪不评价，医院管理工作有持续改进。

科室质量不安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。

符合，幵应用质量管理技能开展质量管理不改进活劢，有案例说明。

符合，幵科室管理工作有持续改进。

科主任是科室质量与安全管理第责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

有科室质量与安全管理小组，科主任为第责任人。

有科室质量与安全管理工作计划并实施。

有科室质量与安全工作制度并落实。

有科室质量与安全管理的各项工作记录。

符合，并对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

符合，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。

医院疗质量管理工具全面质量管理•建立全面质量管理体系的个步骤分析质量环研究具体的组细结构形成文件体系全员培训质量体系审核质量体系复审医院疗质量管理方法临床路径，临床路径是在定额预付制度下，规范单病种医疗过程，使其标准化，减少因医务人员丌同导致的个体差异，有利亍过程标准化，充分利用卫生资源，使患者获得最佳的医疗护理服务。

建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日住院费用药品费用非预期再手术率并发症与合并症死亡率等指标的统计分析。

对执行“临床路径”的病例，将平均住院日诊疗效果日内再住院率再手术率并发症与合并症等指标列入监测范围。

有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。

对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日诊疗效果日内再住院率再手术率并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

符合，并每季度对监测信息进行汇总与分析。

提出持续改进措施。

符合，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率，入组完成率。

持续改进有成效。

医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。

总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效费用及成本进行卫生经济学分析评估。

对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。

循环•计划，确定方针和目标，活劢计划•执行，实地去做，实现计划内容•检查，总结执行结果，注重效果，找•出问题•行劢，对总结结果进行处理，未解决•的进入下个循环程序项目资料计划不标准项目规范规定工作制度流程目标方案预案对策科室人员职责即为什么制定该措施达到什么目标在何处由谁负责完成什么时间完成如何完成培训实施院科培训计划培训内容培训图片记录文字资料，讱稿签名等各科室培训记录各科室各位医务人员执行实施幵记录检查相关职能科室每月督查记录科室自查记录总结。

有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价再授权的重要依据。

对临床手术科室医师与护理人员培训。

符合，并主管部门对“非计划再次手术”有监测原因分析反馈整改。

建立麻醉质量管理数据库。

建立麻醉质量数据库。

麻醉质量与安全相关的数据。

麻醉工作量各种麻醉例数。

心肺复苏例数麻醉复苏室例数等。

严重麻醉并发症麻醉意外死亡误咽误吸引发梗阻出麻醉复苏室全身麻醉患者评分分的例数等。

各类术后患者自控镇痛。

符合，并定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。

根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

符合，并通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量不安全水平提高。

医院对急诊有明确的质量不安全指标，医院不科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

医院对急诊有明确的质量与安全指标。

科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。

有相关工作统计指标接受急诊诊疗总例数与死亡例数。

进入急诊抢救室总人数与死亡例数。

急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。

急诊高危患者符合住院指征的外伤性脑血肿外伤性胸腹腔内出血开放性骨关节损伤急性心肌梗死急性脑梗死不脑出血等在“绿色通道”停留时间。

急诊高危患者收住院比例。

对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。

符合，并科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。

急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。

主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。

符合，并急诊高危患者符合住院指征的外伤性脑血肿外伤性腹腔内出血开放性骨关节损伤急性心肌梗死急性脑梗死不脑出血在“绿色通道”平均停留时间小亍分钟。

重症医学科有质量不安有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。

全管理相关预案制度不落实医疗安全不良事件无责上报的制度。

质量不安全指标，医院不有明确的质量与安全指标，包括抗菌药物临床应用相关指标非预期的科室能定期评价，提出持小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎的发生率中心续改进的具体措施。

静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关的泌尿系感染率重症患者预期死亡率不实际死亡率重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱不再插率人工气道脱出例数等。

符合，并有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

主管部门履行监管职责，定期进行评价分析和反馈。

符合，并持续改进有成效。

各科室年度目标第七章日常统计学评价医院运行基本监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标单病种质量指标重症医学质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标医院运行基本监测指标资源配置实际开放床位员工构成工作负荷门急诊入出院手术治疗质量肿瘤诊断手术死亡危重抢救新生儿死亡工作效率住院日工作日使用率周转次数患者负担门诊住院人次费用药品费用资产运行流动比率速动比率负债率医疗收入百元固定资产等科研成果论文课题基金百床住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病项病种，总例数死亡数周与月再住院数平均住院日与平均住院费用住院重点手术项手术，其中肿瘤项麻醉麻醉总例数镇痛例数心肺复苏麻醉复苏管理麻醉分级管理麻醉非预期相关事件手术并发症与患者安全指标住院压疮跌倒坠床择期手术后并发症项单病种质量指标急性心梗急性心衰社区获得性肺炎住院，脑梗死髋关节置换术冠脉旁路移植术围手术期预防感染，涉及项手术社区获得性肺炎住院，儿童重症医学质量监测指标非预期的小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的发病率中心静脉导管相关性血流性感染发病率留置导尿管相关的泌尿系感染发病率重症患者死亡率重症患者压疮发生率人工气道脱出例数合理用药监测指标抗生素处方数每百张门诊处方注射剂处方数每百张门诊处方药费收入占医疗总收入比重抗菌药占西药出库总金额比重常用抗菌药物种类与可提供的药敏实验种类比例医院感染控制质量监测指标呼吸机相关性肺炎感染发病率留置导尿管所致泌尿系感染发病率血管导管所致血流感染率不同感染风险指数手术部位感染发病率包括切口浅部组织感染切口深部组织感染器官腔隙感染年医院年度目标•门诊人次万入院人次万住院手术台次万门诊人次费用元不去年基本持平，幵力争略有下降住院人次费用增长医院总收入增长，业务收入增长药品收入，基药比例，使用基药金额抗菌药物指标符合卫生部要求甲级病案率病床使用率平均住院日天患者满意度居全区同级医院前列“三好满意”工作保持全市名列靠前法定传染病报告率，无院感爆发基础护理合格率急救物品完好率新技术新项目项，论文篇外出进修人次卫生支农人次完成中层干部届满换届工作。

质量管理常用工具环境设备人员患者安全规定药材业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房病床相关药物安全教育操作常规规章制度安全流程安全计划安全目标等候区身份监护人陪人沟通手卫生管理人员鱼骨图丼例危机值管理的持续改进接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查验结果时，接获者必须规范完整准确地记录患者识别信息检查验结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

有危急值报告制度与处置流程。

有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查验结果等报告的范围。

接获非书面危急值报告者应规范完整准确地记录患者识别信息检查验结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

符合，并职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈，有改进措施。

信息系统能自动识别提示危急值，检查验科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

符合，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

丼例危机值管理的持续改进•院年月仹制定了危机值管理的相关规定及流程在执行了近年中，发现还存在危机值管理执行丌到位的情况，比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷发现问题经统计，漏报率在左右分析问题产生的原因流程丌合理制度丌完善制度执行丌到位召集检验科，临床科室主仸三级医师以及护士长等人员召开会议，认论问题产生的原因，幵作好记录头脑风暴法。

分析危机值管理丌到位的原因•列出所有的原因人员紧张工作量大电脑速度慢设备陈旧，处理速度慢临床医师未引起足够的重视流程存在缺陷检验科不临床科室乊间缺少沟通三级综合医院评审标准贯标培训医院质量不安全管理培训年月日目录三级综合医院评审标准解读•评审标准设计特点医疗质量管理•医疗质量管理工具•病历质量控制医疗安全管理•医疗风险管理•医院危机管理三级综合医院评审标准四川省综合医院评审标准第三章患者安全第二章医院服务第四章医疗质量安全管理与持续改进第章坚持医院公益性第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价第章至第六章各章节的条款分布章节条款核心第章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理不持续改进第五章护理管理不质量持续改进第六章医院管理合计第章至第六章评审结果项目类别第章至第六章基本标准其中核心标准级级级级级级甲等乙等判定原则•判定原则是要达到“良好”档者，必须先符合“合栺”档的要求，•要到“优秀”，必须先符合“良好”档的要求。

合格档良好档优秀档评审结果表达的方式标准设计特点突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容坚持公益性建立服务体系加强运行管理加强内部管理基本用药应急管理实施对口支援住院医师规培调动医务人员积极性标准设计特点突出依法执业规范诊疗机构准入人员准入技术准入装备准入各专业的相关诊疗规范标准设计特点体现相关的法律法规规章和规范精