始快速补液仍持续低血压或血乳酸要求诊断低灌注就开始，不得因等入而延误。目标前小时液体复苏目标尿量或乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常感染问题脓毒症筛查和质量改进常规筛查潜在感染的危重患者，提高脓毒症早诊断早治疗率。应当开展严重脓毒症的质量改进来改善患者预后。感染问题诊断不因培养留标本延迟抗生素使用血培养份，经皮穿刺抽取外周血，置入血管的导管除外留置标本来源血尿伤口脑脊液呼吸道分泌物等，采集标本不应影响抗生素开始使用时间推荐使用实验和实验进行真菌感染的诊断应及早行影像学检查以确定感染部位，如病人不宜外出或不能接受侵入性操作，可行床边超声。感染问题抗菌药物治疗严重脓毒症及脓毒性休克应在静脉使用抗生素应经验性联合用药，尽可能覆盖病原微生物有脓毒症表现无感染证据，指导停止经验用药经验性抗生素选择依据病情当地感染特点抗菌药物活性及组织浓度尽可能覆盖最可能病原体。感染问题抗菌药物治疗必需经验性联合用药的特定情况严重脓毒症伴粒缺不动或假单胞等多重耐药菌呼吸衰竭和脓毒症休克绿脓杆菌菌血症广谱内酰胺类氨基糖苷类氟喹诺酮类肺链菌血症脓毒症休克内酰胺大环内酯感染性心内膜炎感染问题抗菌药物治疗经验性联合用药疗程天，应据药敏降阶梯改单药治疗不能单独用药的情况氨基糖苷类铜绿假单胞菌脓毒症心内膜炎疗程天需延长疗程临床反应慢感染灶不能引流金葡菌菌血症真菌和病毒感染或免疫缺陷。抗病毒治疗越早越好，并行或病毒培养获得证据感染问题感染源控制尽快查找感染源并于小时内采取控制措施，如坏死性软组织感染腹膜炎胆管炎肠梗死胰腺感染坏死灶需局限化后行延迟干预措施应当采用生理损伤最小的有效措施如经皮脓肿引流而非手术引流疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路感染问题预防感染推荐应用和降低风险推荐应用葡萄糖酸氯己定口护降低风险拯救脓毒症运动小时之内完成测量乳酸水平抗生素使用前留取血培养给予广谱抗生素低血压或乳酸，补晶体液拯救脓毒症运动小时之内完成应用升压药初始液体复苏不能纠正低血压维持平均动脉压容量复苏后仍持续低血压感染性休克或初始乳酸时应测量中心静脉压测量中心静脉血氧饱和度测量乳酸，如果最初乳酸升高指南定量复苏的目标是，和乳酸的正常化。血流动力学支持和辅助治疗严重脓毒症的补液治疗初始液体复苏使用晶体液。液体复苏不推荐羟乙基淀粉。液体复苏需要大量晶体液时，建议使用白蛋白。脓毒症所致低灌注初始快速补液晶体液部分可用等量胶体有些更快更多。只要血流动力学改善，无论是基于动态如脉压改变每搏量变异还是静态如动脉血压心率指标，推荐继续快速补液。血流动力学支持和辅助治疗血管活性药物升压初始目标达。首选去甲肾上腺素。联合用药使达标时，选替换。可用来↑采用措施来提高至超常水平。血流动力学支持和辅助治疗糖皮质激素脓毒症休克经充分液体复苏和血管活性药治疗血流动力学仍不稳定氢化可的松持续静滴。不再建议用激发实验确定是否使用氢化可的松。脓毒症休克患者建议用氢化可的松。建议单用氢化可的松代替氢化可的松氟可的松。严重脓毒症的支持治疗血制品应用旦组织低灌注得到纠正，如才予输注红细胞，目标为。目标不适用以下情况心肌缺血严重低氧血症急性失血或缺血性冠脉疾病等不使用促红素治疗伴有严重脓毒症的贫血。严重脓毒症的支持治疗血制品应用在没有活动性出血或未计划行有创操作时，不予新鲜冷冻血浆来纠正凝血异常。反对用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克。严重脓毒症输血小板指征无明显出血时，有显著出血风险时，活动性出血手术或有创操作时。严重脓毒症的支持治疗免疫球蛋白严重脓毒症或感染性休克不静脉注射免疫球蛋白硒不要使用静脉注射硒来治疗严重脓毒症。关于重组活化蛋白使用的旧版推荐严重脓毒症的支持治疗脓毒症所致的机械通气目标潮气量为体重预测值。监测平台压，正压通气平台压上限。可以用来避免呼气末肺泡萎陷肺不张中重度，建议采用高策略而非低严重顽固性低氧血症的脓毒症患者应使用肺复张通气策略严重脓毒症的支持治疗脓毒症所致的机械通气如，有经验的可以采用俯卧位通气。保持床头抬高度，以防误吸防止。对认真权衡利大于弊的少数脓毒症应用撤机方案指征清醒血流动力学稳定无升压药没有潜在新发严重病情仅需较低通气和可以安全地行低面罩或鼻导管吸氧。方法自主呼吸试验如果成功，应考虑拔管严重脓毒症的支持治疗脓毒症所致的机械通气反对脓毒症相关的患者常规使用肺动脉导管没有组织灌注不足证据的脓毒症相关的患者应采取保守而不是开放的液体治疗策略。⑿如果没有支气管痉挛等具体的适应症，般不使用激动剂治疗脓毒症相关的。严重脓毒症的支持治疗脓毒症的镇静镇痛神经肌肉阻滞机械通气的脓毒症患者无论连续或间断镇静，应滴定最小剂量。由于有停药后长期神经肌肉阻滞的风险，脓毒症没有，尽量避免应用神经肌肉阻断剂使用时，无论是间歇还是连续输注，都应当使用监测阻滞深度。的早期脓毒症相关患者可短期使用。严重脓毒症的支持治疗血糖控制制定方案来管理严重脓毒症患者血糖，连续次血糖水平开始胰岛素治疗。血糖目标而不是。监测血糖血糖和胰岛素滴速稳定改。谨慎对待床旁末梢血糖不能精确估计血糖。严重脓毒症的支持治疗肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗与间歇性血液透析对严重脓毒症急性肾患者是等效的。血流动力学不稳定的脓毒症患者为方便液体平衡管理，可采用而非血透。严重脓毒症的支持治疗碳酸氢盐治疗的低灌注相关的乳酸血症患者，不使用来达到改善血流动力学或升压药的目的。严重脓毒症的支持治疗深静脉血栓形成的预防严重脓毒症患者应接受预防的药物治疗建议肌酐清除率，选达肝素或低肾脏代谢或。建议尽可能药物治疗联合间歇充气加压装置因肝素禁忌如严重凝血障碍活动性出血近期脑出血不能药物预防治疗者，应接受机械预防性治疗，如抗栓袜或间歇性加压设备，除非有禁忌症。当风险降低，开始药物预防治疗。严重脓毒症的支持治疗应激性溃疡预防有出血危险的严重脓毒症脓毒症休克患者，推荐使用或预防应激性溃疡。预防应激性溃疡，建议使用而不用。建议没有危险因素的患者不做预防。严重脓毒症的支持治疗营养建议严重脓毒症脓毒症休克，只要耐受就应经口或肠内喂养，而不是完全禁食或仅输注葡萄糖。建议小剂量喂养，若耐受再加量，避免第周喂养强制给予完全热卡。诊断严重脓毒症脓毒症休克后天内，建议静脉输葡萄糖和同时进行，而不是单独或。建议应用未添加免疫调节剂的营养素。精氨酸谷氨酰胺无建议严重脓毒症的支持治疗制定治疗目标与患者及家属讨论的治疗目标和预后。在适当情况下将姑息治疗原则临终关怀计划纳入治疗目标。进入小时内，尽早确定治疗目标。严重脓毒症感染性休克指南济宁医学院附属医院急诊监护室郭向杰概述具有下列临床表现中两项以上者即可诊断次次，幼粒细胞,全身炎症反应综合征概述脓毒症感染引起的全身性炎症反应感染项严重脓毒症脓毒症下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒少尿，急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症性低血压适当补液不回升且伴灌注异常。需要血管活性药维持血压,概述概述脓毒症发生率高万年，↑。脓毒症病死率高，全球天。脓毒症治疗费高医疗资源消耗大，威胁健康。年巴塞罗那宣言拯救脓毒症战役，年内病死率指南病死率••脓毒症诊断标准确诊或疑诊的感染合并下列情况⒈般指标发热核心体温或心率呼吸急促，次分意识状态改变明显水肿或液体正平衡，无糖尿病的高血糖或脓毒症诊断标准确诊或疑诊的感染合并下列情况⒉炎症反应指标，幼粒细胞反应蛋白正常值个标准差降钙素原正常值个标准差脓毒症诊断标准确诊或疑诊的感染合并下列情况⒊血流动力学指标低血压收缩压收缩压下降，或同龄正常水平个标准差脓毒症诊断标准确诊或疑诊的感染合并下列情况⒋器官功能障碍指标动脉低氧血症急性少尿足够液体复苏后尿量，肌酐升高或凝血功能异常或腹胀肠鸣音消失血小板减少血小板计数高胆红素血症血清总胆红素脓毒症诊断标准确诊或疑诊的感染合并下列情况⒌组织灌注指标高乳酸血症毛细血管再充盈时间延长或皮肤花斑。以上各项诊断标准感染指标项炎症指标项脓毒症严重脓毒症诊断标准引起低血压乳酸实验室正常上限足够液体复苏后，尿量无感染性肺炎，急性肺损伤有感染性肺炎，急性肺损伤肌酐胆红素血小板计数凝血功能障碍。组织灌注不足或器官功能障碍与感染相关任意条脓毒性休克诊断标准脓毒症足够的液体复苏后仍然存在以下表现或较原基础值至少，或依赖输液及药物维持血压毛细血管再充盈时间四肢厥冷或皮肤花斑高乳酸血症尿量减少。严重脓毒症感染性休克的治疗初始复苏和感染问题拯救脓毒症运动血流动力学支持和辅助治疗严重脓毒症的支持治疗初始复苏早期目标指导性治疗对象脓毒症引起组织低灌注的患者定义初始快速补液仍持续低血压或血乳酸要求诊断低灌注就开始，不得因等入而延误。目标前小时液体复苏目标尿量或乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常感染问题脓毒症筛查和质量改进常规筛查潜在感染的危重患者，提高脓毒症早诊断早治疗率。应当开展严重脓毒症的质量改进来改善患者预后。感染问题诊断不因培养留标本延迟抗生素使用血培养份，经皮穿刺抽取外周血，置入血管的导管除外留置标本来源血尿伤口脑脊液呼吸道分泌物等，采集标本不应影响抗生素开始使用时间推荐使用实验和实验进行真菌感染的诊断应及早行影像学检查以确定感染部位，如病人不宜外出或不能接受侵入性操作，可行床边超声。感染问题抗菌药物治疗严重脓毒症及脓毒性休克应在静脉使用抗生素应经验性联合用药，尽可能覆盖病原微生物有脓毒症表现无感染证据，指导停止经验用药经验性抗生素选择依据病情当地感染特点抗菌