1、流程可疑非高危急性肺栓塞患者不伴低血压或休克评估肺栓塞临床可能性根据临床经验或评分规则低度或中度可能高度可能二聚体增强阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强不治疗治疗或进步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗诊断策略可疑非高危急性瘤周内大创伤外科手术头部损伤近月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压收缩压晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。治疗抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中低危患者抗凝治疗是基。
2、无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进步血栓形成。肺栓塞特例•孕妇肺栓塞的诊治在妊娠过程中，血浆二聚体水平是升高的，二聚体阳性预测值在妊娠时更低所有用于检测的检查方法包括，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用抗凝，但妊娠结束后可使用抗凝治疗需持续至妊娠结束后个月•肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤是的主要诱发因素，但对无明显诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查低分子肝素治疗至少个月，并应长期抗凝治疗肺栓塞特例肺栓塞合并右心血栓诊治•右心血栓是复发的高危因素，如果不治疗，死亡率高达•心脏超声可确诊右心血栓存在•治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术，二者效果比较缺乏试验证据•单独抗凝治疗效果差肺栓塞特例谢谢！急性肺栓塞诊治指南基本概念易患因素危险分层诊断策略溶栓治疗抗凝治疗指南推荐类别•类已证实和或致认为。
3、力负荷过重表现螺旋示右心扩大或升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白或阳性低血压定义收缩压达分钟以上，除外新出现的心律失常低血容量或败血症所致低血压。年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤休克或低血压高危溶栓或栓子切除术中危住院治疗低危早期出院或院外治疗非高危当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。肺栓塞的临床表现症状确诊排除呼吸困难胸痛胸骨下疼痛咳嗽咯血晕厥体征确诊排除呼吸加快心动过速体征发热面色苍白任何相关的临床症状体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断，但应高度怀疑急性肺栓塞对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进步的检查。临床可能性评分系统评分变量分值易发因素既往有或近期有手术或制动肿瘤症状咯血体征。
4、引起肺组织出血或坏死。深静脉血栓形成,纤维蛋白血小板红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块血栓。静脉血栓栓塞症,和是同疾病过程中两个不同阶段，统称为静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素骨折髋部或腿髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素卧床天久坐不动如长途车或空中旅行年龄增长腹腔镜手术如胆囊切除术肥胖怀孕产前静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向,肺栓塞的自然病程•多发于深静脉血栓形成后天患者死于症状出现后小时内。•表现有休克或低血压患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据•死亡病例是未治疗过的，只有死亡病例是被治疗。
5、发因素既往有或近期有手术或制动肿瘤症状咯血体征临床症状诊断其他疾病的可能性小于临床可能性低度•二聚体•静脉加压超声•肺通气灌注核素扫描•扫描和•肺动脉造影•心脏超声肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法二聚体•敏感性，特异性•肿瘤炎症感染组织坏死和主动脉夹层均可引起二聚体升高，因此阳性预测值不高•对于临床低中可能性的患者，二聚体阴性可排除诊断，不需进步影像学检查•对于临床高可能性的患者，二聚体正常也不能排除诊断静脉加压超声检查•对诊断的敏感性达，特异性达•单层螺旋阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑患者，建议行下肢，进步排除诊断肺栓塞诊断方法通气血流灌注显像具有重要的诊断或排除诊断意义，其特异性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除扫描高度可能时可能性也高，但应进步检查明确诊断。肺栓塞诊断方法可作出段以上肺栓塞诊断•单层螺旋特异性达，但敏。
6、诊疗措施有益有用和有效。•类关于诊疗措施有用性和有效性的证据尚不致或存在不同观点。其中类倾向于有用和或有效类尚不能充分说明有用和有效。•类已证实或致认为诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级•级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析•级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究•级为证据来自小型研究和或专家共识基本概念肺栓塞,是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞等。肺血栓栓塞症,是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成指肺动脉病变基础上如肺血管炎白塞氏病等原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念肺梗死,是指肺栓塞发生后。
7、本的治疗措施。抗凝治疗拮抗剂月或磺达肝癸至少天初始治疗怀疑开始长期治疗急性推荐在第天即启用抗凝治疗方案常用的抗凝药物常用的抗凝药物非口服抗凝药普通肝素低分子量肝素磺达肝素口服抗凝药华法林注阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。普通肝素抗凝治疗普通肝素应用指征肾功能不全患者因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢。高出血风险患者因普通肝素抗凝作用可迅速被中和。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。普通肝素抗凝治疗方法常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为般，继之或维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间,至少要大于对照值的倍通常是倍倍。根据调整普通肝素用量的方案肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量静脉推入,随后维持停药,随后减量继续给药•与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同。
8、样的抗凝效果,且无需监测。低分子肝素抗凝治疗低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时间每次依诺肝素每天次每天次亭扎肝素体重每天次磺达肝素体重体重口服抗凝药抗凝治疗最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到达标天后再停用肝素。对于年轻小于岁患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为而对于老年及住院患者，起始剂量通常为，以后根据国际标准化比值调整剂量,长期服用者宜维持在之间抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，般至少需要个月。如果急性肺栓塞患者发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素服用雌激素临时制动创伤和手术导致的肺栓塞患者推荐抗凝。
9、右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋示右心扩大或升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白或阳性低血压定义收缩压达分钟以上，除外新出现的心律失常低血容量或败血症所致低血压。年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤休克或低血压高危溶栓或栓子切除术中危住院治疗低危早期出院或院外治疗非高危当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。肺栓塞的临床表现症状确诊排除呼吸困难胸痛胸骨下疼痛咳嗽咯血晕厥体征确诊排除呼吸加快心动过速体征发热面色苍白任何相关的临床症状体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断，但应高度怀疑急性肺栓塞对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进步的检查。临床可能性评分系统评分变量分值易。
10、感性只有，因此阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断•多层螺旋特异性，敏感性达，可作为的线确诊手段肺栓塞诊断方法•肺动脉造影是诊断的“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被取代。肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法•超声心动图对可疑非高危的诊断意义不大，敏感性只有，而且阴性结果也不能排除但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病对于高危伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出诊断可疑高危急性肺栓塞患者伴低血压或休克是否具备立即进行肺动脉增强检否是超声心动图右心负荷增强检查不增加增加阳性阴性具备增强检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定诊断策略可疑高危急性肺栓塞患者诊断。
11、的•的被治疗过的患者出现慢性血栓栓塞性肺高压•未经抗凝治疗的有症状或患者有在三个月内复发临床表现•不明原因的呼吸困难•胸痛•晕厥•烦躁不安•咯血•咳嗽•心悸年急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压,持续分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期住院或发病后天死亡危险程度密切相关。年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压。
12、时程为个月。对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者特发性静脉血栓建议抗凝至少个月，个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者抗心脂抗体综合征易栓症等。可疑患者体征心电图超声心动图二聚体血气分析心肌酶高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强或核素肺灌注危险分层血压右心负荷心肌酶高危中危低危溶栓抗凝院外抗凝急性肺栓塞诊治流程下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防广泛进行性静脉血栓形成行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗，因此安装滤器后如。
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