•••••••••••••••••••••••••••••侵蚀性葡萄胎•指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。

它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道肺，甚至脑部可导致病人死亡。

病理•可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等。

分三型，主要对临床预后有定的参考价值。

二临床表现•原发灶表现阴道流血为恶葡的最常见症状，清宫后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。

查子宫复旧延迟，般排空后月子宫恢复正常大小，若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛内出血症状。

黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。

•二转移灶表现主要视转移部位而定。

转移最常见部位是肺阴道宫旁。

若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。

转移阴道壁可见紫色结节，破溃大出血。

脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，旦发生，死亡率高。

三诊断•病史及临床表现葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及转移灶症状。

•连续测定排空周以上或子宫切除术后周以上，持续高水平，或度正常又迅速升高。

临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。

•超检查宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。

•组织学诊断切片中见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹。

四处理•处理同绒癌，后述。

•随访严密观察有无复发。

随访时间第年内每月次，第年个月次，坚持至年，第年，年每年次，以后每年次。

随访内容同葡萄胎。

绒毛膜上皮癌•绒毛膜上皮癌绒癌是种高度恶性的滋养细胞肿瘤，其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构，而散在地侵入子宫肌层，不仅造成局部严重破坏，可转移其他脏器或组织，以致病人迅速死亡。

绒癌可继发于葡萄胎，流产或足月分娩后，发生比率约，少数发生于宫外孕之后。

患者多为生育年龄妇女，偶尔可见绝经期妇女。

•葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌••流产•足月分娩•宫外孕病理•大体观•镜下增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管，两种细胞比例不，排列紊乱，大半大量出血坏死，无正常的绒毛构型。

可见绒癌与般的癌肿有很大区别，它没有固有的结缔组织间质细胞，也没有固有的血管。

二临床表现•阴道流血•绒癌常见症状为葡萄胎流产或足月产后的阴道持续性不规则出血，量多少不定。

有时也可出现时期正常月经以后闭经，然后再发生阴道出血，此时和般流产极易相混。

有时子宫原发灶消失，而继发灶发展，则无阴道流血症状。

•二腹痛•癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛，当癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。

•三盆腔肿块•子宫内病灶阔韧带血肿或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块，或妇科检查时触及包块。

•四转移灶表现•绒癌以血行转移为主，常见为肺，其次为阴道脑肝肾，因转移部位不同而产生各种症状。

•肺转移多有咳嗽咳痰或反复咯血，如阻塞支气管形成肺不张，典型光胸片呈棉球状，更大为团块状。

•阴道转移病灶多位于阴道下段的前壁，因为宫旁静脉逆行性转移所致，紫兰色结节，破溃可致大出血。

•脑转移•多继发于肺转移后，是绒癌致死的主要原因。

•临床病程分期瘤栓期脑组织缺血出现过性症状。

脑瘤期颅压增高症状头痛呕吐抽搐昏迷。

脑疝期常见的死亡原因。

三诊断•凡是产后流产后，尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血，子宫复旧不佳，大而软，血尿测定持续阳性，就应想到绒癌。

尤其是出现转移灶可诊断绒癌。

葡萄胎流产后年以上发病者。

半年至年内发病则可有恶葡和绒癌之可能。

主要鉴别为组织学，恶葡可见绒毛结构，绒癌则无绒毛结构。

必要时彩色壁超可能提示绒癌所致血流信号，能进步帮助正确地诊断绒癌。

四鉴别诊断五临床分期•为了便于说明病变发展程度，在诊断中还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多年临床资料而提出的个临床分期，实践证明有定价值。

六治疗•治疗原则以化疗为主，手术为辅。

•绒癌死亡率已由过去无化疗年代的左右降低为。

••恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。

••但手术治疗在控制出血感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。

化疗注意的问题药物选择根据病人具体情况，选择最合适的要物。

疗效虽好，副作用轻，常为首选药物。

疗效虽好，副作用重，只有在特殊情况下用。

对肺生殖道消化道和泌尿道疗效好，可静滴和局部用。

对肺转移较好。

可供口服肌注，动脉静脉及鞘内注射，适用于胃肝脑转移者。

•用药的剂量为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第第二疗程更为关键。

•给药途径同药物用药途径不同，所起的作用也不同。

静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。

因此肺转移者最好静脉给药。

口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。

•联合用药低度危险病人通常单用药，中度以上危险者可联合用药。

要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。

•给药速度为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。

不同药有不同要求。

静滴比静注疗效好，副作用轻。

静注毫克连用天比小时连续点滴毫克连用天效果好，副作用轻。

•疗程长短疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大疗程短，疗效差。

般疗程以天为最适宜。

•疗程间隔主要依靠病情和药物反应消退情况而定。

般来说反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为周。

反应重血象恢复慢，间隔稍长，如约为周。

•停药指征由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目的。

为此治疗持续到达完全恢复的标准肺转移完全消失，血或尿正常，临床无症状，需再巩固疗程才可停药观察。

有关疗效观察疗效评定标准及药物副反应及其处理后述。

•二手术在找到有效化学药物前，绒癌和恶性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫，疗效很差。

自证明化学治疗有较好的效果后，手术治疗巳不如过去重要，绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈，但有些病人手术治疗是必要。

•手术指征子宫原发灶或转移瘤发生大出血子宫穿孔脾出血在耐药病例中，子宫及肺内残余病变，久治不消，亦需加手术切除。

•手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。

年轻未肓者尽可能不切子宫以保留生育功能。

必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。

•手术时间依病情而定，非急诊情况，先化疗病情稳定后手术。

急诊情况应随时紧急手术。

•随访同恶葡。

重点•葡萄胎的诊断处理，了解恶变的特性•绒癌的临床表现，诊断鉴别诊断及治疗•病例女，停经个月，不规则阴道流血十天，近日恶心呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。

•问题考虑什么诊断进步做什么检查，•，•••，•••••••••••••••••••••••••••••••