必须避免发生滞产。

对产妇的影响•由于产程延长，产妇休息不好，进食少，精神与体力消耗，影响子宫收缩，严重时可引起脱水酸中毒低钾血症。

•由于第二产程延长，膀胱被压迫于胎先露部特别是胎头与耻骨联合之间，可导致组织缺血水肿坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。

胎膜早破以及多次肛查或阴道检查增加感染机会。

产后宫缩乏力影响胎盘剥离娩出和子宫壁的血窦关闭，容易引起产后出血。

对胎儿的影响•协调作宫缩乏力容易造成胎头在盆腔内旋转异常使产程延长，增加手术产机会，对胎儿不利不协调性宫缩乏力，不能使子宫壁完全放松，对子宫胎盘循环影响大，胎儿在子宫内缺氧，容易发生胎儿窘迫。

胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，造成胎儿窘迫甚至胎死宫内。

预防•消除产妇的紧张情绪，可预防精神紧张所致的宫缩乏力。

•分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。

避免使用镇静药物，•注意有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。

•注意及时排空直肠和膀胱，必要时可行温肥皂水灌肠及导尿。

处理•协调性宫缩乏力旦出现协调性宫缩乏力，不论是原发性还是继发性，首先应寻找原因，检查有无头盆不称与股位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。

若发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖官产术若判断无头盆不称胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。

第产程•般处理•加强子宫收缩•人工破膜•地西洋静脉推注•缩宫素静脉滴注•前列腺素•针刺穴位•经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。

第二产程•若无头盆不称，于第二产程期间出现宫缩乏力时，也应加强宫缩，给予缩宫素静脉滴往促进产程进展。

若胎头双项径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴后斜切开以胎头吸引术或产钳术助产若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。

第三产程•预防产后出血，•当胎儿前肩娩出时，可静脉推注麦角新碱或静脉推注缩宫素，并同时给予缩宫素静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。

若产程长破膜时间长，应给予抗生素预防感染。

不协调性官缩乏力处理原则•是调节子富收缩，恢复其极性。

给予强镇静剂噻替院吗啡肌注或地西冸静脉推注，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。

在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。

若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或伴有胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。

若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法处理。

第。

对产妇的影响•宫缩过强过频，产程过快，可致初产妇宫颈阴道以及会阴撕裂伤。

•接产时来不及消毒可致产褥感染。

•胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良，易发生胎盘滞留或产后出血。

对胎儿及新生儿的影响•宫缩过强过频影响子宫胎盘血液循环，胎儿在宫内缺氧，易发生胎儿窘迫新生儿窒息甚至死亡。

•胎儿娩出过快，胎头在产道内受到的压力突然解除，可致新生儿颅内出血。

•接产时来不及消毒，新生儿易发生感染。

若坠地可致骨折外伤。

处理•有急产史的孕妇，在预产期前周不应外出远走，以免发生意外，有条件应提前住院待产。

临产后不应灌肠。

提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。

胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气。

若急产来不及消毒及新生儿坠地者，新生儿应肌往维生素预防颅内出血，并尽早肌注精制破伤风抗毒素产后仔细检查宫颈阴道外阴，若有撕裂应及时缝合。

若属未消毒的接产，应给予抗生素预防感染。

二不协调性宫缩过强•强直性子宫收缩•二子宫痉挛性狭窄环强直性子宫收缩•强直性子宫收缩通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均是外界因素异常造成，例如临产后由于分娩发生梗阻，或不适当地应用缩宫素，或胎盘早剥血液浸润子宫肌层，均可引起宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。

临床表现•产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。

胎位触不清，胎心听不清。

有时可出现病理缩复环血尿等先兆子宫破裂征象。

处理•当确诊为强直性宫缩，应及时给予宫缩抑制剂，如硫酸镁加于葡萄糖液内缓慢静脉推注不少于分钟，或肾上腺素加于葡萄糖液内静脉滴注。

•若属梗阻性原因，应立即行剖宫产术。

若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉，•若仍不能缓解强直性官缩，应行剖宫产术。

二子宫痉挛性狭窄环•子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。

狭窄环可发生在宫颈宫体的任何部分，多在子宫上下段交界处，也可在胎体狭窄部，以宫颈胎腰处常见。

原因•多因精神紧张过度疲劳以及不适当地应用宫缩剂或粗暴地进行阴道内操作所致。

临床表现•产妇出现持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢。

阴道检查时在宫腔内触及软硬而无弹性的狭窄环，此环与病理缩复环不同，特点是不随宫缩上升。

处理•应认真寻找导致子宫痉挛性狭窄环的原因，及时纠正。

停止切刺激，如禁止阴道内操作停用缩宫素等。

若无胎儿窘迫征象，给予镇静剂，也可给予官缩抑制剂如硫酸镁加于葡萄糖液内缓慢静注，般可消除异常宫缩。

处理•当宫缩恢复正常时，可行阴道助产或等待自然分娩。

若经上述处理，于官痉挛性狭窄环不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应立即行剖宫产术。

若胎死宫内，宫口已开全，可行乙醚麻醉，经阴道分娩。

第二十二章产道异常•产道包括骨产道骨盆腔•软产道子宫下段宫颈阴道会阴，是胎儿经阴道娩出的通道。

•产道异常可使胎儿娩出受阻，临床上以骨产道异常多见。

第节骨产道异常•骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于股先露都可通过的限度，阻碍股先还部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。

狭窄骨盆判断要点•狭窄骨盆可以为个径线过短或多个径线同时过短，也可以为个平面狭窄或多个平面同时狭窄。

•当个径线狭窄时，要观察同个平面其他径线的大小，再结合整个骨盆腔大小与形态进行综合分析，作出正确判断。

狭窄骨盆的分类•骨盆人口平面狭窄•中骨盆及骨盆出口平面狭窄•骨盆三个平面狭窄•畸形骨盆骨盆人口平面狭窄分Ⅲ级•级，临界性狭窄，骶耻外经，入口前后径，绝大多数可以自然分娩•Ⅱ级，相对性狭窄，骶耻外径人口前后经，需经试产后才能决定是否可以经阴道分娩•Ⅲ级，绝对性狭窄，骶耻外径，人口前后径，必须以剖宫产结束分娩。

在临床实践中常遇到的是前两级。

常见类型•单纯扁平骨盆•骨盆人口呈横扁圆形，骶呷向前下突出，使骨盆人口前后径缩短而横径正常。

常见类型•佝楼病性扁平骨盆•童年患佝楼病，骨骼软化使骨盆变形，骶呷被压向前，骨盆入口前后径明显缩短，使骨盆入口呈横的肾形，骶骨下段向后移，失去骶骨正常弯度，变直向后翘。

尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。

由于髂骨外展，使棘间径骼峪间径由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽。

佝楼病性扁平骨盆中骨盆及骨盆出口平面狭窄分级•级，临界性狭窄，坐骨棘间径，坐骨结节间径•级，相对性狭窄，坐骨棘间径，坐骨结节间径•级，绝对性狭窄，坐骨棘间径，坐骨结节间径。

我国妇女常见以下两种类型漏斗骨盆•骨盆人口各径线值正常。

两侧骨盆壁向内倾斜，形状似漏斗得名。

•其特点是及骨盆出口中骨盆平面均明显狭窄，使坐骨棘间径坐骨结节间径缩短，耻骨弓角度坐骨结节间径与出口后矢状径之和，•常见于男型骨盆。

妇产科学第章异常分娩王志新副教授主讲暨南大学第临床医学院妇产科教学目标熟悉产力异常的临床表现预防措施及处理原则骨盆异常的诊断狭窄骨盆对母儿的影响及其处理原则。

了解胎位异常持续性枕横位枕后位的临床诊断，臀先露的临床分类诊断及其对母儿的影响和处理原则。

教学重点产力异常的类型临床表现和处理，狭窄骨盆的分类，对母儿的影响，诊断及处理。

教学难点臀先露的诊断，对母儿的影响，异常分娩的诊治要点。

自学内容和要点•自学内容软产道异常的诊治要点高直位，前不均倾位，面先露，肩先露，复合先露的定义。

巨大胎儿诊断及处理。

•要点高直位前不均倾位的诊断。

七复习思考题•，试述子宫收缩之力的原因临床表现及处理。

•臀先露如何分类试述其对母儿的影响及处理原则。

复习正常分娩定义•决定分娩四个因素是产力产道及胎儿及精神生理因素。

若四因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。

定义异常分娩•影响分娩的主要因素为产力产道胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响。

任何个或个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。

分娩四要素及其相互关系•分娩是个动态变化的过程，只有有效的产力，才能使官口扩张及胎先露部下降。

•产妇精神心理因素可以直接影响产力，对分娩有顾虑的产妇，往往在分娩早期即出现产力异常即原发性宫缩乏力•产力是分娩的动力，但受胎儿产道和产妇精神心理因素的制约。

分娩四要素及其相互关系•头盆不称和胎位异常的产妇常出现产力异常即继发性宫缩乏力。

过强过频宫缩影响胎盘和胎儿的血液供应，使胎儿缺氧，出现胎儿窘迫征象，严重者造成胎死宫内或新生儿窒息死亡。

子宫收缩力异常•产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。

在分娩过程中，子宫收缩的节律性对称性及极性不正常或强度频率有改变，称子宫收缩力异常。

•临床多因产道或胎儿因素异常形成梗阻性难产，使胎儿通过产道阻力增加，导致继发性子宫收缩力异常。

宫缩异常分类•子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力简称宫缩乏力和子宫收缩过强简称宫缩过强两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩，宫缩异常分类第节子宫收缩乏力•原因•头盆不称或胎位异常•子宫因素子宫发育不良子宫畸形子宫壁过度膨胀经产妇子宫肌瘤•精神因素初产妇，高龄初产妇•内分泌失调•药物影响•其他临床表现•根据发生时期分为原发性和继发性两种•原发性宫缩乏力指产程开始就出现官缩乏力，官口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，导致产程延长•继发性宫缩乏力指产程开始子宫收缩正常，只是在产程较晚阶段多在活跃•期后期或第二产程，子宫收缩转弱，产程进展缓慢甚至停滞协调性宫缩乏力低张性宫缩乏力•子宫收缩具有正常的节律性对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低，小于，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩次分钟常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄持续性枕横位或枕后位等头盆不称时。

协调性富缩乏力时由于宫腔内压力低，对胎儿影响不大。

不协调性宫缩乏力高张性宫缩乏力•概念子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调宫腔内压力虽高，但宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，表现为子宫收缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使胎先露部下降，属无效宫缩。

临床表现•头盆不称和胎位异常下腹部持续疼痛拒按，烦躁不安，脱水电解质紊乱，肠胀气，尿储留胎儿胎盘循环障碍，胎儿宫内窘迫。

产科检查下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停止扩张，胎先露部下降延缓或停止，潜伏期延长。

产程曲线异常•潜伏期延长从临产规律宫缩开始至宫口扩张称潜伏期。

初产妇潜伏期正常约需小时，最大时限小时，超过小时称