护理文件书写的总则使用蓝黑墨水笔或签字笔书写，要求文字工整字迹清晰语句通顺表达准确，标点正确楣栏项目填写齐全并准确。书写应当客观真实准确及时连续完整。护理文件书写的总则书写过程中出现错字时，应当用原书写笔色画双横直线在错字上，并在其后或后上方正确书写，在后上方修改时签上修改者全名。不得采用刀刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文件书写的总则护理文件应当按照规定的内容进行书写，应由注册护士完成并签名，实习试用期护理人员进修护士书写的护理文件，应当经带教老师审阅修改并签名。修改时不能修改实质性内容签名时在签名栏内将左下角与右上角相连，带教老师在斜线上方签名，实习试用期护理人员进修护士在斜线下方签名。护理文件书写的总则因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，有关医务人员应在抢救结束后小时内据实补记据医疗事故处理条例，并加以说明。护理文件书写的总则病情描述应突出重点简明扼要，应用规范的医学术语，各项记录内容和时间相对应，时间要具体到分钟，能反映病情变化和护理效果。护理文件书写的总则护理记录中不能书写不规范简化汉字，不能有中英文混合书写的记录，应使用规范的英文缩写数字律使用阿拉伯数字各种单位使用公认的英文缩写。护理文件书写的总则所有书写内容均顶格书写，护士签名时要易于辨认签署全名，可上下封顶盖章无效。关于护理病历优秀护理文书巡展汇总总则体温单手术护理记录单评估单般护理记录单体温单删除每天三次，连续三天新入院病人改为每天次体温单手术日数应当是自术后的第天起计数，依次填写至天止，若在天内行第二次手术，则将第次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写，至天止，用蓝黑墨水笔或签字笔填写。多次手术者，以此类推。当天填写。体温单转科患者由转出科室书写，格式为“转科”停观察及护理措施部分若为转科患者，应书写转出记录转入记录。书写转入记录时，在相应的时间上顶格书写“转入记录”四个字，换行写相应内容病情观察及护理措施部分手术患者要书写手术名称麻醉方式麻醉恢复情况回病房时间伤口引流情况及注意观察的事项。引流量要记录在体温单上。特殊检查要写检查名称检查后护理观察内容。病情观察及护理措施部分特殊药物剂量用法给药时间原因用药后反应注意事项名称病情观察及护理措施部分阴性用蓝黑墨水笔书写药物过敏试验阳性用红墨水笔书写般护理记录单的简化删除病重患者每班至少记录病情次，根据各专科特点，Ⅰ级护理患者每周至少记录病情次，Ⅱ级护理Ⅲ级护理患每周至少记录病情次改为入院时书写入院记录，出院时书写出院记录，住院期间发生病情变化随时记录般护理记录单的简化删除手术患者术后应每天记录，自手术日起连续天，病情变化随时记录。改为手术前日及手术当日需记录，病情变化随时记录，引流量要记录在体温单上。般护理记录单的简化删除特殊检查要写检查名称检查注意事项检查后护理观察内容。般护理记录单的简化若患者使用监护仪，根据医嘱要求，把最高值与最低值进行总结，般护理记录单的简化在同时间，多行记录，签名可上下封顶。各科护理文件书写规范补充规定血液科二级护理病人出现血常规变化时粒细胞绝对值低于时。血红蛋白低于时。血小板低于时。如患者血常规持续处于上述低限时，初期应进行相关健康教育，并做好护理记录。以后可根据医嘱是否予以处理而定，有医嘱处理即应予以记录，否则可不做记录。妇科妇科患者术后化疗期间常规应用心电监护小时监测生命体征，患者如果生命体征平稳病情无特殊，小时记录次，不用总结的最高值和最低值。外科手术后伤口感染给予常规换药不书写护理记录引流管路的引流量不书写在护理记录单上，必须填写在体温单上病情观察及护理措施部分新生儿导管室透析室等专科护理记录应根据相应科室的护理特点书写，基本原则符合上述条。护理内容按医嘱据实填写，医嘱更改后要及时更改护理内容护理内容如果在页面内护理内容部分出现次以上的更改，须在“病情观察及护理措施”部分中说明。关于护理病历优秀护理文书巡展汇总总则体温单手术室护理记录评估单般护理记录单手术室护理记录手术物品清点记录单手术护理记录单手术室护理记录手术护理记录单书写要求准确客观填写手术护理记录部分。进入和离开手术室时间要具体到分钟。手术物品清点单书写要求用阿拉伯数字表示手术器械敷料及各种物品的数目。护理病历规范书写及要求首都医科大学附属北京朝阳医院内科刘小娟关于护理病历优秀护理文书巡展汇总总则体温单手术护理记录单评估单般护理记录单巡展时间共参展天参展地点航空总医院接待人数人反馈意见条优点护理记录字迹清晰工整全面准确客观连贯性，内容简洁扼要，专科突出护理记录表格化航空总医院垂杨柳医院护理相关安全防范措施记录全面。健康教育中添加患者家属签字栏，利于加强健康宣教的执行力。问题记录过于简练，省略病情变化时没有记录观察内容处置重点及专科特点涂改重复记录检查检验结果建议护理文书统格式，尽量表格化，并进行培训规范安全防范措施如压疮坠床跌倒时间是小时制还是书写单位是否可以简写如毫升，统希望以后巡展中科室能更加全面，五官麻醉等领域未涉及。关于护理病历优秀护理文书巡展汇总总则体温单手术护理记录单评估单般护理记录单关于护理病历护理文件作为医疗文件的重要组成部分,它不仅被用来衡量护理质量高低,而且也是医生观察诊疗效果调整治疗方案的主要依据,因此在法律上,有其不容忽视的重要性从法律角度讲,已经不单纯是般意义上的医疗文件,而是种重要的证据材料。关于护理病历卫生部办公厅关于加强医院临床护理工作的通知“简化护理文件书写，促进护士贴近患者”“体温单医嘱单病程记录中的手术清点记录和病危病重患者护理记录”关于护理病历卫生部颁布病历书写基本规范取消了般护理记录关于护理病历北京市卫生局北京市中医药管理局年优质护理推广方案评选优质护理服务病房示范单位标准之采用表格式护理文件，护士每班书写时间不超过分钟关于护理病历但是面对目前居高不下的医疗纠纷，护理记录又是重要的证据。健康报简化护理记录也要注重保存证据护理文件书写的总则使用蓝黑墨水笔或签字笔书写，要求文字工整字迹清晰语句通顺表达准确，标点正确楣栏项目填写齐全并准确。书写应当客观真实准确及时连续完整。护理文件书写的总则书写过程中出现错字时，应当用原书写笔色画双横直线在错字上，并在其后或后上方正确书写，在后上方修改时签上修改者全名。不得采用刀刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文件书写的总则护理文件应当按照规定的内容进行书写，应由注册护士完成并签名，实习试用期护理人员进修护士书写的护理文件，应当经带教老师审阅修改并签名。修改时不能修改实质性内容签名时在签名栏内将左下角与右上角相连，带教老师在斜线上方签名，实习试用期护理人员进修护士在斜线下方签名。护理文件书写的总则因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，有关医务人员应在抢救结束后小时内据实补记据医疗事故处理条例，并加以说明。护理文件书写的总则病