制体温单三体温脉搏呼吸曲线☻蓝表示，两次之间用蓝线相连☻呼吸与脉搏重叠时四底栏☻用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位☻大便次数记前日的大便次数，未解大便记，大便失禁或人工肛门记，灌肠符号用表示，☻尿量记前日的总量，导尿以””表示，小便失禁以表示☻出入量记前日的出入总量，分子为出量，分母为入量体温单底栏四底栏体重以计算填写，新入院应记，每周记录次血压以计算填入，新入院患者记录，住院患者每周至少记录次，日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。其他作为机动，根据病情需要进行填写页码用蓝钢笔逐页填写体温单二医嘱单☻医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行医生开写医嘱，护士负责执行。☻医嘱内容日期时间患者姓名床号护理常规护理级别饮食体位药物各种治疗检查术前准备及医生护士的签名。药物应注明剂量用药途径时间或次数医嘱单医嘱范例呼吸内科护理常规级护理低脂饮食吸氧葡萄糖氨茶碱速尿舒乐安定明晨禁食行超检查张平☻医嘱记录单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。☻各种执行卡☻长期医嘱执行单医嘱单与医嘱有关的表格长期医嘱单临时医嘱单☻长期医嘱有效时间在小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。☻临时医嘱有效时间在小时内，应在短时间内执行，般只执行次。•需立即执行，阿托品•需在限定时间内执行，会诊手术血尿粪常规检查，线摄片及各项特殊检查等•出院转科死亡也属于临时医嘱•需日内连续用药数次者，按临时医嘱处理。如奎尼丁医嘱单二医嘱的种类级护理心内科护理常规低盐饮食消心痛级护理半流质饮食葡萄糖氨苄西林二医嘱的种类☻备用医嘱长期备用医嘱指有效时间在以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶杜冷丁。临时备用医嘱指自医生开写医嘱起内有效，必要时用，过期未执行则失效。如索米痛安定。医嘱单护士签名马兰李丽刘凤维生素维生素测刘凤青霉素万半流质饮食二级护理内科常规护理执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号床住院号临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号床住院号时间日期李丽刘凤线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测安定阿托品青霉素皮试执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始☻长期医嘱处理护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。三医嘱的处理医嘱单护士签名马兰李丽刘凤维生素维生素测青霉素万半流质饮食二级护理内科常规护理执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号床住院号护士将长期医嘱栏内的期李丽刘凤线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测安定王兰阿托品青霉素皮试执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。☻备用医嘱处理长期备用医嘱由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。如哌替啶。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下班参考。临时备用医嘱由医生开写在临时医嘱单上，内有效。地西泮,若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。三医嘱的处理医嘱单医嘱的处理医嘱本☻医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转抄到医嘱单及执行单上处理服药单注射单饮食单输液卡各组护士执行医生开医嘱医嘱本主班护士转抄长期或临时医嘱单医嘱处理示意图长期医嘱☻将医嘱转抄在长期医嘱单上，抄写后在医嘱本前相应医嘱前，划蓝钩☻将医嘱转抄在服药卡注射卡治疗饮食等各执行单上抄写后在医嘱本前相应医嘱前划红，表示已处理临时医嘱☻执行后用铅笔在医嘱本相应医嘱前划钩，执行者注明执行时间签名☻将医嘱转抄在临时医嘱单上，并注明执行日期和时间，抄写后在医嘱本相应医嘱前划蓝钩︻医嘱的处理医嘱本︼☻停止医嘱处理把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期时间，最后在执行者栏内签全名三医嘱的处理三医嘱的处理☻重整医嘱处理凡长期医嘱单超过张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。由医生在原医嘱最后行下面划红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”“术后医嘱”“分娩医嘱”“转入医嘱”等，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。☻医嘱必须经医生签名后才有效，般不执行口头医嘱急救手术情况下除外☻处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱☻对有疑问的医嘱应查询清楚后执行☻医嘱需每班每日核对，每周总查对，查对后签全名☻凡需要下班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明☻凡是写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖涂改，应由医生在该项医嘱第二个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名四注意事项三出入液量记录☻常用于休克大面积烧伤大手术后或心脏病肾脏病肝硬化腹水等患者。三出入液量记录入量摄入的液体量“隐藏”于食物中的水分代谢来源氧化产生的水蛋白质脂肪碳水化合物治疗量出量尿量无感丧失的水分粪便中的水分其他出血量引流量创面渗液量呕吐物量咳出物量等输液量输血量三出入液量记录☻记录方法用蓝钢笔填写眉栏各项日间时至时用蓝钢笔记录，夜间时至次晨时用红钢笔记录或就患者的出入量做次小结或总结，将结果用蓝钢笔填写再体温单相应栏目上。不需继续记录出入液量后，记录单无须保存出入液量记录单日期时间入量出量签名项目量项目量小结总结姓名床号诊断科别病房住院号四特别护理记录单☻危重抢救大手术后特殊治疗或需严密观察病情者☻记录内容体温脉搏呼吸血压神志瞳孔出入量病情动态护理措施用药情况药物治疗效果及反应等☻记录方法蓝钢笔填写眉栏日间时至时用蓝钢笔记录，夜间时至次晨时用红钢笔记录。记录数据只填数字，不需填写计量单位。病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗护理措施以及效果，并签全名。或就患者的总出入量病情治疗护理做次小结或总结。小结用蓝钢笔书写，总结用红钢笔书写。患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。四特别护理记录单五病室交班报告☻值班护士书写的书面交班报告。☻内容值班期间病室的情况及患者病情动态变化。☻交班内容出院转出死亡患者新入院及转入患者危重患者有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者手术患者产妇老年小儿及生活不能自理的患者患者的心理状况及需要接班者重点观察及完成的事项夜间记录注明睡眠情况☻书写顺序用蓝钢笔填写眉栏所列的各项根据下列顺序，按床号先后书写先填写当日离开病区的患者即出院转出注明转何院何科死亡注明原因与时间。再写进入病区的患者即新入院或转入患者注明何科何院转入。最后写本班重点患者即手术分娩危重及有异常情况的患者。五病室交班报告学习目标☻描述医疗与护理文件记录的意义原则及管理要求☻按正确标准做好医疗护理文件包括体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室交班报告及护理病历的书写记录的意义提供信息为诊疗及护理计划的制定提供理论依据提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据第节医疗与护理文件的记录和管理记录的原则记录必须及时客观准确完整内容简明扼要清晰，蓝黑墨水及碳素墨水钢笔书写。字迹清楚工整保持表格整洁，不得涂改与剪贴。眉栏页码必需逐页逐行填写完整，记录者签全名，以示负责。第节医疗与护理文件的记录和管理医疗与护理文件的管理管理要求☻各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回☻必须保持医疗护理文件的清洁整齐完整防止污染破损拆散丢失☻患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区☻医疗文件应妥善保存出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单医嘱单特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存年，医嘱本保存年，以备查阅。☻发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专职人员保管。第节医疗与护理文件的记录和管理放置位置病历夹病历车病案室管理要求住院期间病历排列顺序体温单按时间倒排医嘱单按时间倒排入院记录病史及体格检查病程记录手术分娩记录单等会诊记录各种检验和检查报告护理记录单长期医嘱执行单住院病历首页门诊和或急诊病历出院转院死亡病历排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录检验和检查报告护理记录单医嘱单按时间顺排长期医嘱执行单体温单按时间顺排门诊病历交还患者第节医疗与护理文件的记录和管理第二节医疗与护理文件的书写体温单二医嘱单三出入液量记录单四特别护理记录单五病室交班报告六护理病历体温单☻用于记录患者的体温脉搏呼吸及其他情况记录患者出入院手术分娩转科或死亡时间等情况记录大便小便出入量血压体重等情况☻住院期间排列在病历最前面第二节医疗与护理文件的书写眉栏济宁医学院附属张三心内科床Ⅱ体温记录单Ⅱ体温单二横线之间☻用红钢笔在所对应时间栏内，纵行填写入院转入手术分娩出院或死亡时间，制。☻如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内☻注意手术不写具体手术名称转入时间由转入科室填写体温单横线之间入院八时二十分分娩于二十时十三分转出九时二十分出院十五时三十分横线之间三体温脉搏呼吸曲线☻用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连。☻体温符号口温腋温肛温☻物理降温后体温的表示，在降温前的同纵格内，以红表示，并用红虚线相连，下次体温与降温前相连☻体温不升者，用点表示，于蓝点处以表示☻有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上字☻外出拒测等未测，在线相应时间内用红钢笔填写“外出”“拒测”或“请假”等，前后两次体温不相连曲线绘制体温单体温的绘制曲线绘制三体温脉搏呼吸曲线☻脉搏用表示，心率用表示☻与重叠，则先画，再将红笔在外画红圈☻脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红斜线填满。体温单心率曲线绘制脉搏的绘制心率曲线绘制绘制体温单三体温脉搏呼吸曲线☻蓝表示，两次之间用蓝线相连☻呼吸与脉搏重叠时四底栏☻用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位☻大便次数记前日的大便次数，未解大便记，大便失禁或人工肛门记，灌肠符号用表示，☻尿量记前日的总量，导尿以””表示，小便失禁以表示☻出入量记前日的出入总量，分子为出量，分母为入量体温单底栏四底栏体重以计算填写，新入院应记，每周记录次血压以计算填入，新入院患者记录，住院患者每周至少记录次，日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。其他作为机动，根据病情需要进行填写页码用蓝钢笔逐页填写体温单二医嘱单☻医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行医生开写医嘱，护士负责执行。☻医嘱内容日期时间患者姓名床号护理常规护理级别饮食体位药物各种治疗检查术前准备及医生护士的签名。药物应注明剂量用药途径时间或次数医嘱单医嘱范例呼吸内科