对脑血流量的方法。

有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较多有时同位素稀疏区不定是责任病灶。

三临床分型分型由于脑梗死的部位及大小侧支循环代偿能力继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别。

这就要求在急性期，尤其是超早期内迅速准确分型。

牛津郡社区卒中研究分型不依赖影像学结果，常规丁尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗评估预后有重要价值。

临床分型标准完全前循环梗死表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现大脑较高级神经活动障碍意识障碍失语失算空间定向力障碍等同向偏盲对侧三个部位面上肢与下肢较严重的运动和或感觉障碍。

多为近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。

部分前循环梗死有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较局限。

提示是远段主干各级分支或及分支闭塞引起的中小梗死。

后循环梗死表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。

为椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干小脑梗死。

腔隙性梗死表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫纯感觉性脑卒中共济失调性轻偏瘫手笨拙构音不良综合征等。

大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。

二治疗脑梗死的治疗不能概而论，应根据不同的病因发病机制临床类型发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型分期为核心的个体化治疗。

在般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环脑保护抗脑水肿降颅压等措施。

通常按病程可分为急性期个月，恢复期个月和后遗症期个月以后。

重点是急性期的分型治疗腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环大中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。

在小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。

内科综合支持治疗应特别注意血压的调控参见第九章二抗脑水肿降颅高压参见第九章三改善脑血循环脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。

溶栓治疗梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。

即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。

大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。

常用溶栓药物及方案如下溶栓治疗的指征确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在超过小时且比较严重。

开始治疗应该在症状出现小时之内。

体检没有发现活动出血或者外伤如骨折的证据既往个月内没有头颅外伤脑卒中心肌梗死，周内无胃肠或泌尿系统出血，周内没有大的外科手术，周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。

血压不能太高收缩压小于，舒张压小于。

没有口服抗凝，或者抗凝者应该小时内接受过肝素治疗者必须在正常范围内血小板计数。

血糖浓度。

没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。

没有明显梗死征象。

患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。

静脉溶栓尿激酶我国有个随机双盲研究显示使用尿激酶对发验的单位进行，选择患者应该更严格。

发病小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。

对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。

超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。

降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。

蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。

降纤酶近期国内完成的大样本多中心随机双盲安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病小时内效果更佳。

值得注意的是纤维蛋白降至以下时增加了出血倾向。

巴曲酶国内已应用多年，积累了定临床经验。

国内曾有项多中心随机双盲安慰剂平行对照研究，入组者为发病小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。

有个研究观察了治疗小时内缺血性卒中，实验结果显示患者的纤维蛋白原控制在，结果预后好。

另项欧洲的试验小时以内未得到同样的结果。

建议脑梗死早期特别是小时以内可选用降纤治疗高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤维治疗。

应严格掌握适应证禁忌证。

抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。

但对急性期抗凝治疗多年来直存在争议。

普通肝素，虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验显示虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。

低分子肝素，国外些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。

但项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中天，大剂量组个月时死亡率降低，但另个临床试验没有同样的结果。

类肝素美国的试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。

但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。

建议般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。

溶栓治疗的患者，不推荐在小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。

下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂容易复发卒中的心源性脑梗死如人工瓣膜心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓左心房血栓形成等患者。

缺血性卒中伴有蛋白缺乏蛋白缺乏活性蛋白抵抗等易栓症患者症状性颅外夹层动脉瘤患者症状性颅内外动脉狭窄患者。

卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

抗血小板制剂已经有些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。

阿司匹林两个大型研究结果显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。

其它抗血小板制剂已经有单独使用或者联合糖蛋白受体抑制剂治疗脑梗死的研究。

小样本研究显示这类制剂还是安全的。

建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早最好小时内开始使用阿司匹林。

溶栓的患者应在溶栓时后使用阿司匹林。

推荐剂量，周后改为预防剂量。

扩容升压对般缺血性脑梗死患者，目前尚无随机对照的临床研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的分水岭梗死可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿心功能衰竭等并发症。

中药治疗动物实验已经显示些中药单成分或者多种药物组合如丹参川嗪三七葛根素银杏叶制剂等可以降低血小板聚集抗摄改善脑血流降低血粘滞度等作用，以及具有神经保护作用。

临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。

但是，目前没有大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。

四神经保护剂已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效梁。

目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂受体拮抗剂谷氨酸盐拮抗剂激动剂，氨基乙酸拮抗剂，神经营养因子神经节苷脂过氧化酶抑制剂单克隆抗体在动物试验有定效果，但临床疗效尚无定论。

亚低温可能时有前途的治疗，有关研究正在进行。

总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成功的临床研究。

五外科治疗六血管内治疗参见第八章中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南编写委员会第二节脑梗死脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

血管壁病变血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。

脑梗死发病率为万人口，约占全部脑卒中的。

脑梗死的诊治重在根据发病时间临床表现病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。

在超急性期和急性期采取积极合理的治疗措施尤为重要。

诊断临床特点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有的表现。

病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。

临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫偏身感觉障碍失语共济失调等，部分可有头痛呕吐昏迷等全脑症状。

二辅助检查血液检查血小板凝血功能血糖等。

影像学检查脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围部位血管分布有无出血陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆血管状况，以及血液动力学改变。

帮助选择溶栓患者评估继发出血的危险程度对临床诊断和治疗至关重要。

头颅计算机断层扫描头颅平扫是最常用的检查。

但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。

在超早期阶段发病小时内，可以发现些轻微的改变大脑中动脉高密度征皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚脑沟消失等。

磁共振标准的序列和质子相对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有以下的患者出现异常，弥散加权成像可以早期显示缺血组织的大小部位，甚至在皮层下脑干和小脑的小梗死灶。

早期梗死的诊断敏感性达到，特异性达到。

灌注加权成像是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。

灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散灌注不匹配区域为半暗带。

最大缺陷是诊断急性脑出血不如。

最近有些报道显示应用梯度回波技术和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血。

经颅多普勒超声其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞血管痉挛侧支循环建立程度有帮助。

最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。

血管影像虽然现代的血管造影巳经达到了微创低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影检查。

在开展血管内治疗动脉内溶栓判断治疗效果等方面很有帮助，但仍有定的风险。

磁共振血管成像血管成像等是无创的检杏，对判断受累血管治疗效果有定的帮助。

正电子发射断层扫描最先证实了卒中患者的半暗带区域。

氧可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑血流下降，氧吸收分数增加，氧代谢相对保留。

显示的半暗带改变有临床应用价值，但的费用和操作问题限制了其临床的应用。

氙加强通过吸入氙气可定量检测脑血流量。

灌注通过图形显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分布。

两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。

这两种技术优点是检查比较快，用普通就可以完成，患者不需要再次搬动。

但处是还需要更多的研究以确定这些方法的临床价值。

单光子发射计算机断层扫描是种微创检测相对脑血流量的方法。

有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较多有时同位素稀疏区不定是责任病灶。

三临床分型分型由于脑梗死的部位及大小侧支循环代偿能力继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别。

这就要求在急性期，尤其是超早期内迅速准确分型。

牛津郡社区卒中研究分型不依赖影像学结果，常规丁尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗评估预后有重要价值。

临床分型标准完全前循环梗死表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现大脑较高级神经活动障碍意识障碍失语失算空间定向力障碍等同向偏盲对侧三个部位面上肢与下肢较严重的运动和或感觉障碍。

多为近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。

部分前循环梗死有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较局限。

提示是远段主干各级分支或及分支闭塞引起的中小梗死。

后循环梗死