宫壁半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多•妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到或。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘,随宫体上移而改变成正常位置胎盘。•若妊娠中期型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。•近年有报道用阴道型超声检查，能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系，其准确率几乎达，能减少腹部型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。•产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。•前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。•若胎膜破口距胎盘边缘距离则为前置胎盘。•若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去诊断意义。•综上所述，多数学者认为，在孕周后，经型超声阴道检查剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断为前置胎盘。•孕周前属流产范畴，通常不诊断前置胎盘，但孕中期引产者，要注意胎盘位置不正常的问题。鉴别诊断•妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。•其它原因发生的产前出血，•脐带帆状附着的前置血管破裂•胎盘边缘血窦破裂•宫颈息肉宫颈糜烂宫颈癌等，•结合病史通过阴道检查型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。对母儿影响•产后出血•分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。•植人性胎盘因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。•产褥感染•前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面，多数产妇贫血体质虚弱，容易发生感染。•早产及围生儿死亡率高。前置胎盘出血多发生于妊娠晚期，被迫早产胎儿窘迫死于宫内，也可因早产儿生活力差而死亡。预防•搞好计划生育，推广避孕。•防止多产，避免多次刮宫引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。•加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊断，正确处理。处理•处理原则应是抑制宫缩止血纠正贫血预防感染。•根据阴道流血量有无休克妊娠周数产次胎位胎儿是否存活，是否临产前置胎盘类型等做出决定。•期待疗法期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周。•期待不同于等待，期待是积极主动地做转化工作，即减少母亲出血促进胎儿存活适时进行分娩三个方面•出血期间强调住院观察，绝对卧床休息，采用左侧卧位，改善子宫胎盘血液循环，孕妇应保持心态平静。•可适当用地西泮苯巴比妥等镇静剂，止血后方可轻微活动。应禁止性生活和阴道检查，以免牵动宫颈引起再次出血，•若采用能奏效，最简捷的办法是在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，应持续压分钟。•另外用可吸收线局部字缝扎。•或宫腔及下段填纱条小时后阴道抽出。•以上方法无效可行子宫动脉髂内动脉结扎术，当出血多，应立即行子宫全切除术或低位于宫次全切除术。•行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处。•若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘，•此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体，做好切抢救母婴准备，再次向家属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。•若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血•若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫次全切或全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心衰酸中毒并给予抗生素预防感染。•阴道分娩•仅适用于边缘性前置胎盘枕先露流血不多估计在短时间内能结束分娩者。•决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩。•若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。•紧急转送的处理•患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血消毒下进行阴道填纱腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。胎盘早剥概述•妊娠周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。•胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。国内报道其发病率为，国外病因•胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关。•血管病变孕妇并发重度妊高征慢性高血压慢性肾脏疾病全身血管病变者胎盘早剥居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。•机械性因素外伤特别是腹部直接受撞击外转胎位术矫正胎位脐带或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。•宫腔内压力骤减双胎妊娠第胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。•子宫静脉压突然升高晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征。此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。类型及病理变化•胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿,使胎盘自附着处剥离。•若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。•若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。•若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。•由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，官底随之升高。•当出血达到定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成为血性羊水。形成混合性出血。•胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂变性，当血液浸及子,肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒。又称库弗来尔子宫。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，易产后出血。有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系膜。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统导致弥散性血管内凝血，肺肾等脏器的毛细血管内有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物，大量具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗凝血因子，并产生高浓度的，最终导致凝血功能障碍。临床表现及分类胎盘早剥分为显性隐性及混合性剥离种图。据病情严重程度，将胎盘早剥分为Ⅲ度。度分娩期多见，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的。患者常无腹痛或轻度腹痛贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛胎盘剥离处。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的病例症状与体征均不明显，仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹才诊断胎盘早剥。前置胎盘概述•孕周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。•前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。其发生率国外，国内为。病因•可能与下列因素有关•子宫内膜病变与损伤如产褥感染多产人工流产引产刮宫剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。•胎盘面积过大双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。双胎的前置胎盘发生率较单胎高倍。•胎盘异常如副胎盘，主要胎盘虽在宫体部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄,能扩展到子宫下段，其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深，使包蜕膜绒毛持续存在有关。•受精卵滋养层发育迟缓受精卵到达官腔后滋养层尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下段，并在该处着床发育形成前置胎盘。分类•完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘，官颈内口全部被胎盘组织所覆盖。•部分性前置胎盘宫颈内口的部分被胎盘组织所覆盖。•边缘性前置胎盘胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。必须指出•胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类也可随之改变。•临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。•因此，目前均以处理前的最后次检查来决定其分类。临床表现症状•妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。•出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。•初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可停止，偶尔有第次出血量多的病例。•随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量越来越多。•阴道流血发生时间早晚反复发生次数出血量多少与前置胎盘类型关系密切。•完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在妊娠周左右，反复出血次数频繁，量较多，有时次大量出血使患者陷入休克状态•边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠周或临产后，出血量也较少•部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述者之间，部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露部对胎盘的压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可以停止。体征•患者般状况随出血量而定•大量出血呈现面色苍白脉搏微弱血压下降等休克征象。•腹部检查见子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部人盆，故先露部高浮•约有并发胎位异常，尤其为臀先露。•临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。•有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。诊断•病史•高危因素妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早量多，则完全性前置胎盘的可能性大。•体征•根据失血量而不同。•多次出血呈贫血貌，急性大量出血可致休克。•除胎先露部有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。•失血过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。•有时于耻骨联合上方听到胎盘杂音，当胎盘附着在于宫下段后壁时则听不到。•阴道检查•仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输液输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。•检查方法•严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观察有无阴道壁静脉曲张宫颈息肉宫颈癌等。•窥诊后用手食中两指在宫颈周围的阴道穹隆部轻轻触诊若扪及胎先露部可以排除前置胎盘若发现手指与胎先露部之间有较厚软组织胎盘，应考虑为前置胎盘。•若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸人宫颈，检查有无海绵样组织胎盘，若为血块触之易碎。•注意胎盘边缘与宫口的关系，以确定前置胎盘类型。•若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。操作应轻柔，避免胎盘组织从附着处进步分离引起大出血。•若检查时发生