耗病例管理责任师对她进行了危险度评价和分析，认为她需要立即的护理和监测，回家后安排了家庭护理员，她以后没再打，很满意自己的健康状况疾病管理发展背景二是利用管理诊断检查利用的管理医院管理急诊管理药品管理病种住院病人平均医疗费用变化趋势疾病管理发展背景年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘糖尿病心衰等。

疾病管理发展到今天已经标准化。

目的通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。

发展疾病管理的要素建立各部门的协作医疗保险机构双向转诊通路信息系统医生培训贯彻实施指南病例管理病人的健康教育初级保健团队建设建立各部门的协作体化的卫生保健服务体系社区卫生服务站社区健康教育社区护理与康复医院全科专科共享信息系统质量控制系统建立各部门的协作形成体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院医疗保险机构合作基础共享风险共享收益和共享信息管理式医疗保健模式医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体保险公司参股医疗机构医疗费用包干模式按项目付费后付费按人头付费预付费国家政策支持商报和社保区分降低过度医疗消耗的医生的激励机制医疗保险与疾病管理第阶段以护理和社会工作为基础的病例管理，无组织机构，松散的医生团体，医保主要是。

有限的疾病控制第二阶段松散的组织结构，横向联系，有不连续的管理保健，有组织的医生团体，医保人头总付，。

第三阶段有组织，纵向联系，强有力的管理保健，医生支持，医保人头总付。

第四阶段管理保健竞争，有组织系统，主要是人头总付，保险与保健提供者密切结合。

医疗保健利用管理生命管理以系统为基础的疾病管理以人群为基础的健康管理三级医院和社区卫生服务站中心双向转诊由社区转三级医院全科转专科住院急诊由三级医行为改变结果测量费用结果测量质量结果疾病管理的策略病种的选择选择的疾病是高医疗费用的通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平了解疾病发展的自然史病因主要经费特点和患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。

了解目前这种疾病的保健过程和实践方式目前这种疾病管理上的障碍分析治疗和其他干预方式采用后的收益年居民分病种住院率及构成城市地区疾病名称住院率构成脑血管病胆结石胆囊炎高血压骨折肺炎慢性支气管炎糖尿病资料来源中国卫生统计提要年通常选择的疾病管理病种高血压已知率治疗率控制率低，通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，提高依从性减少并发症和死亡糖尿病哮喘抑郁症等等初级保健团队的建设疾病管理疾病管理是通过卫生保健团队完成的社区卫生保健团队的建设千根线穿根针全科医生全科诊疗计划生育健康教育行为矫正慢病管理建立健康档案康复妇幼保健传染病监测计划免疫社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师药剂师健康教育者等社区团队保健传统的概念个病人来到诊所经过医生药房人员收款人员等，大家面对个病人，但相互从不交流。

新的概念每个医务人员知道共享责任信任和服务质量理解各自的角色责任和如何传递病人每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量常规的会议和工作程序疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置疾病管理责任师的重要性项目是欧洲最大预防性心脏病研究个国家家医院和全科诊所。

随机化设对照的临床试验研究。

对象，名冠心病和高危病人。

策略护士疾病管理责任师领导的团队，以家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。

结果干预对照饱和脂肪酸达标戒烟运动疾病管理责任师的重要性英国伯明翰项目伯明翰南部的个全科医生诊所，例血压水平为控制在以上的高血压患者。

用随机对照临床试验的方法分为两组随访年。

策略疾病管理责任师教授病人自我管理，患者自己掌握降压治疗目标，有测量血压的工具，如患者的血压水平多次高于目标值，他们可以去请教疾病管理责任师和全科医生结果进行血压自我监测的患者在个月后血压轻度降低，并达到了显著性差异。

我国浙江个月服药率，控制率，服药率上升，控制率上升。

戒烟，戒酒，血压控制率以上，对照。

什麽样的人从事疾病管理责任师美国的疾病管理责任师是注册护士是营养师药师呼吸治疗师健康教育工作者浙江来源退休医生退休护士大学毕业生疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对开展健康教育的经验沟通能力与全科医生病人家属等计算机使用技能临床信息系统对多变的环境的适应能力疾病管理过程与步骤病人的筛查筛查方式健康档案社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人般情况家族史现病史生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。

将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。

体检体检发现属于管理范围的病人门诊就诊常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行登记或输机。

其他途径的机会筛查如流行病调查等社区常见慢性病管理首都医科大学附属北京安贞医院姚崇华传统的卫生保健阶段式的卫生保健预防与治疗脱节，不强调预防卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑。

医务人员开展预防无激励机制各医疗部门脱节，各自，没有整体的联系，双向转诊困难无共享的信息系统缺乏家庭康复和护理，病人得不到连续性服务传统的卫生保健阶段式的卫生保健医疗保险的支付方式不包括家庭保健预防性服务如病人教育不包括慢病的长期护理保健按服务项目付费，造成过度消费目前的疾病管理策略以系统为基础的疾病管理定义以疾病发展的自然过程为基础的综合的体化的保健和费用支付体系，特点以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程高危的管理患病后的临床诊治康复并发症的预防与治疗等强调预防保健医疗等多学科的合作提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。

控制局部经费，不以疾病全过程经费为基础，最终会引起总费用的增加例如克林顿总统为了控制卫生经费的增长，限制药品的应用，结果并没有控制卫生保健资源的利用报告药品费用减少，老年病人进入护理院增加分析了，个病人，包括关节炎，哮喘，高血压等，限制了药品应用后，明显地增加了急诊和医院住院率什麽是疾病管理疾病管理是产业。

大多数国家疾病管理是提供服务的产业。

疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。

疾病管理发展背景早在年代在发表篇文章讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。

有危险的人群，个月期间内人患过病或伤害人看门诊人住院人转到医学院附属医院这种预测直到今天还样疾病管理发展背景年代到年代医疗保险工业开始感兴趣，引入了两个管理系统。

是病例管理针对病情严重的患者举例个岁的妇女，患有多发性动脉硬化症，独自生活并整天工作，健康日趋愈下，常常打电话，导致医疗费用的大量消耗病例管理责任师对她进行了危险度评价和分析，认为她需要立即的护理和监测，回家后安排了家庭护理员，她以后没再打，很满意自己的健康状况疾病管理发展背景二是利用管理诊断检查利用的管理医院管理急诊管理药品管理病种住院病人平均医疗费用变化趋势疾病管理发展背景年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘糖尿病心衰等。

疾病管理发展到今天已经标准化。

目的通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。

发展疾病管理的要素建立各部门的协作医疗保险机构双向转诊通路信息系统医生培训贯彻实施指南病例管理病人的健康教育初级保健团队建设建立各部门的协作体化的卫生保健服务体系社区卫生服务站社区健康教育社区护理与康复