问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。

建立居民健康档案的基本要求•五资料的可用性居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此份理想的健康档案不应成为叠存放在柜子里的“死”资料，而应该是保管简便查找方便能充分发挥使用价值的“活”档案。

社区居民健康档案个人家庭社区个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况疾病动态预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户居民卫生调查现场调查和现有资料搜集等方法，收集记录和反映社区主要卫生特征环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断内涵内涵内涵社区档案概念与内涵居民个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料健康问题目录问题描述病程流程表化验及检查的项目及结果转会诊记录等周期性健康检查预防接种儿童生长与发育评价病人教育危险因素筛查及评价等个人健康档案概念与内涵问题描述家庭主要问题目录家庭评估资料家系图家庭的基本资料居民家庭健康档案家庭档案概念与内涵居民个人健康档案技术流程•多元化信息采集方式•档案建立原则•档案建立主体自愿政策导向门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检居民个人健康档案建立和使用的基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用更新发放居民联系卡基本程序服务对象分类到社区卫生服务中心就诊或寻求健康咨询指导等的本社区常住居民社区卫生服务重点管理人群本社区常住中老年人育龄期和更年期妇女孕产妇岁儿童高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档确定建档对象社区居民健康档案管理流程图到中心就诊者否是您建立过个人健康档案吗尚未建档您的健康档案信息卡由护士调取就诊者健康档案交至接诊医生您愿意建立个人健康档案吗解释健康档案作用还不想建立同意建立建立个人健康档案管理人群社区重点老年人育龄期更年期妇女孕产妇岁儿童慢性病病人入户服务疾病筛查新生儿访视服务对象分类否责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务确定建档对象您是在本社区常住吗复诊首诊已经建档预约建档即时建档入户前责任人员查询受访者是否建接诊医生将居民健康档案汇总归档。

对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。

接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总归档。

对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。

接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总归档。

居民健康档案的维护更新健康档案样式的主要内容封面知情同意书，承诺书家庭基本资料个人健康档案包括个人健康档案农民健康体检表周期性健康体检表个人就诊记录上门访视记录专项记录阶段小结封面承诺书讲解•封面编号规范分村管理以社区为单位建立年月日填写规范比如各个项目要求无缺项•知情同意书，承诺书体现的是“以人为本”尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。

家庭健康档案讲解•家庭基本资料家庭户数以现居住为单位不要以户口册为单位来建立，家庭基本资料中，燃料电器交通工具三项可以多选。

•家庭成员资料即现在家庭组成的成员情况。

•变更情况家庭成员基本信息居住条件与卫生设施家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。

•家庭主要问题有下列家庭问题填入表格药物过敏遗传问题酗酒吸烟离婚丧偶传染病慢性病高血压糖尿病肿瘤心脑血管疾病慢性呼吸系统疾病等持续性健康指标异常残疾等主要健康问题等。

个人健康档案讲解•核心部分个人基本信息个人健康行为习惯既往史主要健康问题目录健康体检表个人就诊记录上门访视记录。

•专项部分妇女儿童学生老年人重点疾病管理对象的健康管理记录。

个人健康档案基本情况讲解•基本情况包括个人基本信息，比如姓名性别婚姻状况医保情况等个人健康行为习惯，比如吸烟饮酒饮食习惯锻炼情况等既往史，包括残疾情况既往疾病史生育情况家族史药物过敏史输血史预防接种史等主要健康问题个人健康档案基本情况讲解主要健康问题目录包括主要问题和暂时性问题序号发生时间主要健康问题名称处理方法转归记录时间记录人高血压药物控制定期监测稳定张三丧偶情感支持加强照顾预防意外稳定张三普通感冒休息多饮水痊愈张三健康体检表是个人健康档案的部分，是个人的周期性健康体检记录，必须与健康档案起保管。

可在体检结束后存入档案。

本表是年农民健康体检表的基本表格，内容设计包含了第二轮农民健康体检要求开展的项目。

各地根据省里提供的项目包，体检中心根据实际确定体检报开展体检，项目上必须要到位。

周期性健康体检表说明体检表的书写必须规范完整，不得随意缺项，医师签名必须清楚。

体检结果的填写尤其要慎重，只代表本次的体检结果，对有问题的体检项目要描述清楚，提出复查建议。

备注栏有说明心电图实验室检查的原始记录单要粘贴在体检表上，记录单上要有体检者的姓名与时间。

要做好体检结果反馈，以书面形式反馈，提出健康指导意见。

周期性健康体检表说明本表是个人门诊就诊保健记录的项目，体现的是健康资料的连续动态性。

下步信息管理系统的使用，可以大大提高健康档案的可用性。

个人就诊记录表说明暂时性健康问题接诊记录表本表是上门随访记录的补充，重点慢性病重点人群的随访用公共卫生专项管理表来记录，资料归档上归到个人健康档案上。

日常访视情况记录表说明上门访视记录针对非专项管理的服务对象。

妇女保健记录婴幼儿保健记录儿童免疫规划记录都以各条线上原有的专项登记表册进行记录保管。

老年人困难群体精神病高血压糖尿病肿瘤脑卒中冠心病的专项随访管理，完成随访管理后，填写完整存入健康档案。

专项记录说明社区健康档案是记录社区卫生资源社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。

其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。

社区健康档案社区基本资料社区地理及环境情况社区产业及经济现状社区组织现状社区动员潜力社区人口学资料社区人口年龄性别构成社区居民文化构成社区居民婚姻构成社区健康档案主要内容社区居民健康状况社区疾病谱社区重点疾病情况社区死因谱社区居民主要健康问题与健康相关的其它因素基本情况小结社区主要问题小结干预计划与措施干预效果评价社区健康档案主要内容社区健康档案资料来自于每个社区，每个社区的责任医生团队要经过详细调查后，对本社区做出个初步诊断，报社区卫生服务中心站备案，中心站再结合各个社区情况对整个管辖区域做出社区诊断。

社区健康档案填写说明谢谢大家！社区居民健康档案管理规范阜阳市卫生局董建华索引•概述•二居民健康档案的内涵及建档程序•三居民健康档案文本讲解概述•社区卫生服务是社区服务中最基本最普遍的形式。

它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人妇女儿童慢性病患者残疾人低收入居民为重点，以解决社区卫生问题满足基本保健为目的，融预防医疗保健康复健康教育和计划生育技术服务为体的，有效经济方便综合连续的卫生服务。

开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是项基础性工作。

建立社区居民健康档案的意义•掌握居民的基本情况和健康现状系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。

建立社区居民健康档案的意义•二为开展全科医疗服务解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。

•三为全科医学教育和科研提供信息资料完整系统的健康档案记录是医生本身继续教育的个重要资料学习过程也个思考过程。

建立社区居民健康档案的意义•四为评价社区卫生服务质量与水平提供依据全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单不规范医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。

建立社区居民健康档案的意义•五通过建立个人家庭和社区健康档案能够详细了解和掌握社区居民的健康状况社区家庭问题和卫生资源。

•六健康档案记录为预防医学的实施提供资料对发现健康危险因素有帮助。

建立社区居民健康档案的意义对于决策管理部门通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。

健康档案中反映出来的社区居民健康状况危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划卫生服务计划，进行卫生服务效果效益评价的依据。

建立社区居民健康档案的意义对于社区卫生服务机构通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。

用于实现基本功能健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗预防保健康复计划生育健康教育六位体功能的实现。

建立社区居民健康档案的意义用于社区卫生诊断应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。

建立社区居民健康档案的意义用于预测需求连续完整的健康档案记录了社区居民疾病健康状况，也记录了医疗预防保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。

建立社区居民健康档案的意义用于预测需求连续完整的健康档案记录了社区居民疾病健康状况，也记录了医疗预防保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。

目前社区居民健康档案管理的不足我市自年开展社区卫生服务，各地都建立了定数量的也积累了定的经验。

但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵只注重数量，不注重质量。

因此，无法满足社区居民连续性综合性协调性整体性人性化和个性化的社区卫生服务需求。

现状目前社区居民健康档案管理的不足•死档管理多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理•内容不完整，信息不连续•档案内容形式和信息收集缺乏标准•不同的系统运行，重复采集信息，浪费资源•信息采集和利用方式单，居民建档积极性不高•信息利用不充分建立居民健康档案的基本要求•资料的真实性资料的真实性是切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。

社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。

健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。

建立居民健康档案的基本要求•二资料的科学性居民健康