1、下不执行口头医嘱除非抢救手术过程中医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵遍双方确认无误后再执行并应在抢救手术后及时补写医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行凡需要下班执行的临时医嘱要交班并应在交班记录上注明医嘱应每班每日每周每月查对查对后签日期时间和全名附随着高科技的发展，目前有的医院在医嘱的开出执行与抄写过程中均使用了电子计算机，因各医院使用的软件不同，故使用方法从略。治疗记录用于记录患者在住院期间的所有医嘱，书写时应注意用蓝钢笔填写所有医嘱应按时间顺序填写相同日期的长期医嘱临时医嘱应自同横行上开始书写重症治疗记录重症治疗记录用于记录危重大手术后特殊治疗和须密切观察病情的患者以便及时了解病情变化观。
2、上述患者除报告病情外，还应报告患者的心理状态需要重点观察及继续完成的事项。日期时间医生护士医嘱日期时间医生护士王明自己二级护理流质饮食测庆大霉素万低高辛日期时间医生临时医嘱执行时间护士血常规尿常规化验单后附医疗和护理文件的应用与保管医疗与护理文件医疗与护理文件又称“病历”或“病案”是医院和患者重要的档案资料也是教学科研管理及法律上的重要资料医疗和护理文件记录患者疾病的发生发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。医疗与护理文件有部分内容由护士负责书写它是护理人员观察病情实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分为了保证档案资料的原始性正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管。
3、呼吸血压记录方法详见第六章尿量与出入液体量记前日的总量大便次数每记录次，记前日的大便次数，如未排大便记排大便次记大便失禁符号以表示灌肠符号以表示手术分娩天数以手术次日为手术后第天，连续记录天如在天内做第二次手术则第次术后天数做分母第二次手术后天数做分子第二次手术后连续写天止。体重以计算填写般新入院患者应记录体重以后每周记录次页数逐页填写阿拉伯数字以下呼吸血压记录方法见第六章尿量与出入液体量记前日的总量医嘱单医嘱单是医生根据患者病情的需要拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用也是护士执行查对医嘱的依据护士在执行医嘱时所用的文件有医嘱单治疗记录大治疗牌小药卡膳食通知单等医嘱的内容医嘱的内容包括日期时间住院。
4、理记录检查记录和各种证明文件等住院期间病历放于病区的病案柜中记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生护士同意不得翻阅不得擅自携出病区病历应保持清洁完整防止污染破损拆散和丢失出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管住院期间病历排列顺序体温单治疗记录单入院记录病史及体检病程记录会诊记录各种检查报告护理记录单住院病历首页门诊病历出院病历排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录各种检查报告护理记录单治疗记录单体温单第二节医疗与护理文件的书写医疗与护理文件包括体温单医嘱单治疗记录单重症治疗记录单病室交班报告等患者入院护理评估单护理计划单护理记录单患者。
5、逐页填写阿拉伯数字以下呼吸血压记录方法见第六章尿量与出入液体量记前日的总量医嘱单医嘱单是医生根据患者病情的需要拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用也是护士执行查对医嘱的依据护士在执行医嘱时所用的文件有医嘱单治疗记录大治疗牌小药卡膳食通知单等医嘱的内容医嘱的内容包括日期时间住院号床号患者姓名护理常规护理级别饮食体位药物名称剂量用药途径用药时间及频数各种治疗和检查以及医生签名医嘱的种类长期医嘱临时医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱长期医嘱有效时间超过以上医生写医嘱时起，至医嘱停止如内科护理常规流质饮食安茶碱临时医嘱有效时间在以内应在短时间内执行般仅执行次有的限定执行时间如心痛定舌下含服肥皂水灌肠长期备用医嘱。
6、节医疗与护理文件的记录与保管重要性书写要求保管排列医疗与护理文件客观全面系统地反映了患者患病的全过程它是临床工作的原始记录是医护人员进行正确诊断治疗和护理的科学记载是医学教学的最好教材是疾病调查医学科学研究的资料是法律上的证明文件是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据是衡量医院科学管理水平高低的标志之及时准确客观真实完整内容简明扼要医学术语确切字体清楚端正不出格不跨行不涂改不剪贴不滥用简化字采用国家法定的计量单位数字使用阿拉伯数字眉栏页码日期时间填写完整记录者要签全名按要求分别使用红蓝钢笔书写门诊病历门诊病历包括首页副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管。住院病历包括首页医疗记录护。
7、治疗或抢救后的效果记录内容患者姓名病室日期住院号时间体温脉搏呼吸血压营养药物治疗输入液体量各种检查大便次数尿量其它排出量病情动态护理措施等重症治疗记录书写要求眉栏项目用蓝钢笔填写。白班用蓝钢笔填写夜班用红钢笔填写。及时准确记录患者病情动态治疗护理措施，交班前作简明扼要小结。出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内。病室交班报告病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况患者病情及下班需要注意的问题等。接班护士阅读病室报告后，可了解病室全天工作动态和患者的身心状况使护理工作连续有计划的进行书写要求在经常巡视病室和了解病情的基础上书写内容全面客观真实简明扼要。
8、重点突出字迹清楚端正不随意涂改日间用蓝钢笔夜间用红钢笔书写书写后，签全名书写顺序填写眉栏项目如病室日期时间患者总数及入院出院转入手术分娩病危死亡患者数。根据下列顺序再按床号顺序书写离开病室的患者，如出院转出死亡进入病室的患者，如新入院转入重点护理的患者，如手术分娩危重有异常情况每位患者的书写顺序先写床号姓名诊断对新入院转入手术分娩危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”“转入”“手术”“生产”。第行写生命体征如瞳孔意识书写内容出院转出死亡的患者出院者写明病情结果离开病室时间转出者注明转往何处死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。书写内容新入院及转入的患者应报告入院原因时间主要症状体征存。
9、日或月日之间用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写入院出院手术分娩转入死亡的时间。如入院于十点十五分手术于十点。入院于十点十五分手术于十点体温脉搏绘制曲线曲线的绘制方法以下律用红钢笔记录阿拉伯数字不写计量单位内容包括呼吸血压尿量大便次数出入液体量手术后天数体重页数等呼吸血压记录方法详见第六章尿量与出入液体量记前日的总量大便次数每记录次，记前日的大便次数，如未排大便记排大便次记大便失禁符号以表示灌肠符号以表示手术分娩天数以手术次日为手术后第天，连续记录天如在天内做第二次手术则第次术后天数做分母第二次手术后天数做分子第二次手术后连续写天止。体重以计算填写般新入院患者应记录体重以后每周记录次页数。
10、期备用医嘱有效时间在以上，必要时用，两次执行间有时间限制如度冷丁临时备用医嘱临时备用医嘱内有效,必要时用,过期未执行则失效如可待因医嘱的处理医嘱处理原则先急后缓先临时后长期先执行后抄写临时医嘱执行后用铅笔在医嘱前面划钩执行者注明执行时间签名将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗栏内并注明执行日期和时间无关的字不抄抄写后在医嘱单的该项医嘱铅笔钩前划蓝钩临时备用医嘱不需要时，暂不处理若未用则在该医嘱上用红笔写“未用”。执行后的按临时医嘱处理。长期医嘱用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的各执行单上如服药注射治疗饮食等用钢笔将医嘱抄在小药卡医嘱前面划蓝钩和铅笔钩注意事项医嘱必须经医生签名后方可有效在般情。
11、院护理评估单是整体护理病历要求填写的表格记录方法见护理程序章体温单用于记录患者的体温脉搏呼吸血压及其它情况，如液体出入量大便手术与出入院时间等。为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面眉栏项目用蓝钢笔填写姓名年龄科别病室入院日期和住院号填写入院日期栏时每页的第日应填写年月日其余天只写日如在天内遇到新的年份或月份开始则应填写年月日或月日之间用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写入院出院手术分娩转入死亡的时间。如入院于十点十五分手术于十点。入院于十点十五分手术于十点体温脉搏绘制曲线曲线的绘制方法以下律用红钢笔记录阿拉伯数字不写计量单位内容包括呼吸血压尿量大便次数出入液体量手术后天数体重页数。
12、的护理问题给予的治疗护理措施及治疗效果等。书写内容已手术的患者报告实施何种麻醉何种手术手术经过麻醉清醒时间回病室后血压伤口渗血排尿引流输液输血镇痛剂使用情况等。书写内容准备手术的患者报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。书写内容产妇产前应报告胎次胎心宫缩及破水情况产后报告产式产程分娩时间会阴切口恶露有无排尿婴儿情况等。书写内容危重的患者报告生命体征瞳孔神志病情动态特殊的抢救治疗护理措施及下班需要重点观察和注意的问题。书写内容病情有突然变化的患者报告病情变化情况采取的治疗护理措施需要连续观察和处理的事项等。书写内容老年小儿和生活不能自理的患者报告饮食生活护理情况及有无并发症的出现。。
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