经期天数间隔天数末次月经时间或闭经年龄，月经量痛经及生育等情况。
湖南省中医药管理局家族史父母兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
湖南省中医药管理局中医望闻切诊应当记录神色形态语声气息舌象脉象等。
湖南省中医药管理局辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
第二十三条病程记录中的首次病情记录会诊记录的书写都作了具体的要求。
湖南省中医药管理局第五增加了病情记录规范四项内容，有创诊疗操作记录麻醉术前访视记录手术安全核查记录麻醉术后访视记录。
第六增加了病情告知规范三项内容麻醉同意书输血治疗知情同意书病危重通知书。
上述新增加的规范事实上在实践中早已实施。
只不过新版规定对其进行了统规范而已。
湖南省中医药管理局新版对原版条款局部的表述变化有多处，有几处应特别引起重视。
湖南省中医药管理局第删除了“住院志”的表述，新版中没有了住院志的表述，取得代之以“住院记录”。
湖南省中医药管理局第二要求手术主刀医师术前要亲自检查知情同意书要亲自签字。
新版第二十三条十规定，术前小结内容增加了“记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对许多专家术前不看患者直接上手术台规定的。
新版第二十四条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”，这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，自己也必须参与。
湖南省中医药管理局第三知情同意书患者不仅签字还要签意见。
新版第二十四条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第二十五条麻醉同意书和第二十六条输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。
新版第二十七条规定，特殊检查特殊治疗同意书是实施特殊检查特殊治疗前，由患者签署是否同意检查治疗的医学文书。
通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新版更重视患者参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。
湖南省中医药管理局第四新版“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。
旧版“为抢救患者，在法定代理人或近亲属关系人无法及时签字的情况下，离室前，共同对病人身份手术部位手术方式麻醉及手术风险手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型用血量进行核对。
应有手术医师麻醉医师和巡回护士三方核对确认并签字。
湖南省中医药管理局十是规定要书写麻醉术后访视记录。
麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视记录。
麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名性别年龄科别病案号，患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术后医嘱是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
湖南省中医药管理局十二是手术同意书需患者签署意见并签名经治医师和术者签名。
十三是新增麻醉同意书。
麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见。
内容包括患者姓名性别年龄病案号科别术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名麻醉医师签名并填写日期。
湖南省中医药管理局十四是新增输血治疗知情同意书。
输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血。
输血治疗知情同意书内容包括患者姓名性别年龄科别病案号诊断输血指征拟输血成份输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果患者签署意见并签名医师签名并填写日期。
湖南省中医药管理局十五是新增病危重通知书。
患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名。
内容包括患者姓名性别年龄科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名医师签名并填写日期。
式两份，份交患方保存，另份归病历中保存。
湖南省中医药管理局规范与标准主要内容第新增了与病历书写相关的法规性文件。
既方便大家学习，更重要的是提示大家要遵循法规性文件，病历书写要规范。
湖南省中医药管理局第二新增了病历书写记录示例。
所有书写记录均附有示例入院记录首次病程记录交接班记录转科记录阶段小结抢救记录会诊记录术前小结手术记录术后首次病程记录出院记录死亡记录死亡病例讨论等等。
湖南省中医药管理局第三新增了住院医患谈话记录及示例。
要求在患者住院小时内完成。
湖南省中医药管理局第四新增了病例分型。
根据医保新农合的要求，住院医师依据患者入院时的诊断和病情将病历分为四型单纯普通型单纯急症型复杂疑难型复杂危重型，型病例必须有鉴别诊断。
对病历分型更改有明确规定。
湖南省中医药管理局第五新增了部分专科表格式病历示例。
如肛肠科眼科骨伤科产科等专科可实行表格式病历，各医院其他专科适宜半表格表格式病历书写的，可报省局医政处审批后实施。
湖南省中医药管理局第六删减了部分内容。
入院记录及首次病程记录中，中医诊断只写主要疾病诊断即可，如果西医诊断过多，不用完全与西医诊断相对应，以个以内为宜，中医症候诊断针对主要疾病书写，其他次要诊断可以不写症候诊断。
在阶段小结交接班记录转出记录转入记录等相关医疗文书重复的内容，予以简化，重点书写目前情况目前诊断下步诊疗计划或诊疗建议及转科理由等内容。
湖南省中医药管理局第七附录了卫生部医学教育临床实践管理暂行规定，方便带教老师和实习同学遵循。
湖南省中医药管理局经常性地开展各种形式的病历质量教育健全病历质量管理制度充分发挥科室质控小组的作用加强院级质控病历质量与科室个人绩效评估挂钩。
四病历质量管理的长效机制湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局解读中医病历书写规范与评价标准湖南省中医药管理局遵循国家相关法规。
严格医疗文书。
力求简明。
规范与标准遵循的原则湖南省中医药管理局第本中医病历书写规范与评价标准。
增添了与病历书写相关的法规性文件。
二规范与标准的主要特点湖南省中医药管理局章节更流畅。
突出中医特色。
湖南省中医药管理局中医病历书写基本规范主要内容新版的中医病历书写基本规范继承了旧版规范的绝大部分内容。
也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新特点。
三规范与标准的主要内容湖南省中医药管理局第增加了时间日期书写规范，新版第九条规定，病历书写律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用小时制记录。
湖南省中医药管理局第二新规范对门急诊记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
湖南省中医药管理局第三增加了计算机打印病历的规范，新版第四条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历应当及时打印，由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
湖南省中医药管理局第四新版对住院病历书写内容及要求更加详细严格规范，第三章第十九条对住院记录有具体的要求，从个方面予以详细阐述。
湖南省中医药管理局现病史发病情况记录发病的时间地点起病缓急前驱症状可能的原因或诱因。
主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位性质持续时间程度缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名诊断和手术名称需加引号以示区别。
发病以来般情况结合十问简要记录患者发病后的寒热饮食睡眠情志二便体重等情况。
湖南省中医药管理局个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物粉尘放射性物质接触史，有无冶游史。
湖南省中医药管理局婚育史月经史婚姻状况结婚年龄配偶健康状况有无子女等。
女性患者记录经带胎产史，初潮年龄行经期天数间隔天数末次月经时间或闭经年龄，月经量痛经及生育等情况。
湖南省中医药管理局家族史父母兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
湖南省中医药管理局中医望闻切诊应当记录神色形态语声气息舌象脉象等。
湖南省中医药管理局辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
第二十三条病程记录中的首次病情记录会诊记录的书写都作了具体的要求。
湖南省中医药管理局第五增加了病情记录规范四项内容，有创诊疗操作记录麻醉术前访视记录手术安全核查记录麻醉术后访视记录。
第六增加了病情告知规范三项内容麻醉同意书输血治疗知情同意书病危重通知书。
上述新增加的规范事实上在实践中早已实施。
只不过新版规定对其进行了统规范而已。
湖南省中医药管理局新版对原版条款局部的表述变化有多处，有几处应特别引起重视。
湖南省中医药管理局第删除了“住院志”的表述，新版中没有了住院志的表述，取得代之以“住院记录”。
湖南省中医药管理局第二要求手术主刀医师术前要亲自检查知情同意书要亲自签字。
新版第二十三条十
中医病历规范课件_解读中医病历书写规范与评价标准-PPT课件
