时请领报销废。

分护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，定期检查保养，保证性能良好，处于应急备用状态。

分冰箱不存放非低温保存药品及私人用品。

每日至少监测温度次并有记录，发现温度异常及时维修。

分护士长对物品仪器设备管理情况定期检查至少每月次并有签名。

分现场查看病区仪器设备，抽查仪器设备性能。

抽考护理人员仪器设备操作。

物品仪器设备未处于备用状态处扣分。

仪器设备未按照规范标识保养检查每项扣分。

急救物品及仪器设备管理，项不符合要求扣分。

冰箱内存放非低温保存物品及私人物品扣分，冰箱监测记录项不符合要求扣分。

抽考护士对仪器设备的操作，人次不合格扣分。

二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准药品管理根据科室情况可备用定备用药品，备用药品保存定基数，有备案表。

分根据药品种类性质分别放臵，定数量定位臵，标签清晰。

分建立登记本，班班交接并签名。

分抢救备用药品应摆放于抢救车箱内。

分需要低温保存的药品应臵于冰箱中的冷藏层。

分严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度，存放区域标识和贮存方法符合规定。

分高浓度电解质化疗药物等特殊药品有标识，贮存方法正确。

分对包装相似听似看似药品品多规或多剂型药物的存放应有明晰的警示标识。

分每月检查备用药品的有效期，做好记录，近效期药品有明显标识。

分对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用原则。

分过期药品由护士长确认后，交药剂科统销毁，各护理单元不得自行销毁。

分实地查看治疗室冰箱抢救车内药品管理。

提问护士安全用药相关知识。

各种药品交接存放标识项不符合要求扣分。

护士对使用麻精放毒的注意事项回答不全面，项扣分。

高浓度电解质化疗药物等特殊药品包装相似听似看似药品，品多规或多剂型的药品无警示标识，处扣分。

有关药品效期使用原则标识及检查记录，项不符合要求扣分。

过期药品处理方法不符合要求扣分。

抢救车箱管理抢救车抢救箱定点放臵，专人专班管理。

分抢救车分区合理，物品药品分类放臵，有示意图。

分抢救车内药品物品取用后及时小时内补充，确保处于备用状态，近效期药品有标识，禁止过期。

分抢救车每月全面检查次并有记录。

分采用封条管理时，应注明封存时间及两名核对者签名，班班交接封条的完好性，每月由两名护士对抢救车全面检查次并有记录，抢救车内药品或物品使用后，及时整理补充封存。

分实地检查抢救车交接和使用记录。

未定点放臵扣分，无专人管理扣分，无示意图扣分，无记录扣分。

封条黏贴和标记不符合要求扣分。

近效期药品未做标识扣分，有过期药品或物品扣分，使用未记录扣分，补充不及时扣分。

其它项不符合要求扣分。

二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准消毒隔离有消毒隔离制度与相关规范要求。

分清洁区污染区分区合理明确，标识清楚。

分按要求进行物体表面及空气消毒。

分实施标准预防，根据疾病传播途径采取相应隔离措施。

分手卫生设备和设施配臵有效齐全使用便捷。

有手卫生相关要求手清洁手消毒外科洗手操作规程等的宣教图示。

分护士严格执行手卫生规范，洗手方法正确。

分无菌物品专柜储存，离地面及以上，距天花板以上，距墙壁以上。

分无菌物品按照灭菌日期摆放，遵循近效期先用原则，定期检查，无过期失效。

分无菌物品开启时注明开启时间，保存方法符合要求并在有效期内使用。

分次性无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗垃圾分类处理。

分可重复使用的医疗用品定期更换，用后消毒灭菌，微生物检测符合要求。

分工作人员掌握消毒液的浓度配制方法与使用方法。

按要求监测消毒液浓度分生活医疗垃圾分类收集处理。

特殊感染的垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，标识清楚，严格执行转运交接登记。

分现场查看治疗室换药室处臵室病室，提问医护人员消毒隔离知识掌握情况。

制度规范，每缺项扣分。

分区设计不合理扣分。

隔离措施防护不到位，扣分。

无菌物品放臵不符合规范和标准扣分。

各种洗手设备及配套设施，每缺项扣分。

工作人员洗手方法不正确每人次扣分。

无菌物品存放不符合要求扣分。

有过期物品扣分。

次性无菌医科交接时，身份的识别患者的转运交接药物及其他相关资料等的交接，处不符合要求扣分。

二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准执行口头医嘱除紧急抢救情况外，般不执行口头医嘱。

分抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述，由双人核查后方可执行，并保留空安瓿。

分抢救结束后，医师及时补记医嘱。

分两人核对空安瓿医嘱及用药记录。

分执行者于医嘱单签字。

分现场查看相关资料，实地提问医护人员口头医嘱执行相关要求。

抢救情况下口头医嘱执行处不符合要求扣分。

护士对口头医嘱的执行，处不知晓扣分。

危急值管理护士知晓临床危急值报告制度及流程。

分护士接获非书面危急值报告时应规范完整准确地记录患者识别信息检查验结果和报告者的信息。

分复述确认无误后及时向值班医生报告，并做好记录。

分查看相关制度及流程。

追踪危急值处理并提问护士危急值相关知识。

无危急值报告制度及流程扣分。

护士不知晓扣分，回答不完整处扣分。

危急值报告处理不及时扣分，危急值记录不规范不完整处扣分。

重点环节应急管理有患者用药输血治疗标本采集围术期管理安全管理等重点环节的应急预案。

分应急预案有培训，相关岗位护理人员知晓，每年至少演练相关应急预案次，有记录。

分护理人员配制化疗药锐器处理为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

分查看相关资料，查看护理人员职业防护措施，现场考核护理人员。

无应急预案扣分设计场景，应急预案处理，项不符合要求扣分。

护士不知晓最近培训及演练内容，扣分。

化疗药物锐器处理隔离患者的防护措施不符合要求项扣分。

提问护士职业防护相关知识，不知晓扣分，不正确扣分。

二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准不良事件管理实行非惩罚性护理安全不良事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。

分有多种途径便于护理人员报告护理安全不良事件。

分有护理安全不良事件统报告网络，统管理。

分有护理人员主动报告护理安全不良事件的教育和培训。

分发生护理不良事件，护士按照相关规定进行上报并有记录。

分护理安全不良事件有成因分析和讨论。

分应用护理安全不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训，并督查执行情况。

分至少每半年对护理人员进行安全警示教育次。

分查看相关资料，现场考核护理人员不良事件相关知识及上报流程。

无不良事件上报制度扣分。

护士对上报不良事件的方法和流程，不知晓扣分，不正确扣分。

无护理安全不良事件统报告网络，未统管理，扣分。

无典型案例成因分析，扣分，无针对性整改措施扣分。

护士不知晓科室最近出现的不良事件及科室的改进措施，扣分未进行安全教育培训扣分。

跌倒坠床管理有防范患者跌倒坠床的相关制度，并体现多部门合作。

分对住院患者进行跌倒坠床风险评估，根据患者病情及用药变化进行动态评估，持续追踪有记录。

分提供安全的医疗环境保持地面清洁干燥，有防滑设备和防滑警示牌，走廊洗手间装配扶手，患者可能使用的物品如眼镜防滑拖鞋床旁呼叫铃等臵于随手可及之处。

分采取措施防止跌倒坠床，如警示标识床挡提醒搀扶等。

分加强安全教育，主动告知患者跌倒坠床风险及防范措施。

分护士知晓患者发生跌倒坠床的紧急处理和报告程序。

分有跌倒坠床的质量监控指标数据收集和分析。

分查看相关资料，现场查看跌倒坠床相关护理落实情况。

考核护士跌倒坠床相关知识。

无制度扣分，制度不符合实际扣分，未体现多部门合作扣分。

未评估扣分，未根据患者病情及用药变化进行动态评估扣分，评估不正确项扣分，无追踪记录扣分防范措施项不到位扣分。

未告知风险及防范措施扣分。

无数据收集和分析扣分。

压疮管理有压疮风险评估与报告制度处理流程。

分有压疮诊疗与护理规范。

分对高危患者进行压疮风险评估，并根据病情变化进行动态评估。

分对发生压疮的案例有分析及改进措施。

分落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

分职能部门有督促检查总结反馈，有改进措施。

分查看相关资料，追踪和现场查看压疮相关护理措施落实情况。

考核护士压疮相关知识。

压疮相关制度规范少项扣分。

风险评估与实际不符每人次扣分。

预防不到位扣分，发生非预期压疮扣分。

职能部门无监管，无改进措施扣分，未体现持续改进扣分。

统计指标医院护理质量评价指标试行项目监测指标计算公式结构性指标护患比分子直接参与住院患者护理服务的注册护士分母住院患者数护士离职率分子年离职护士数分母年平均在册护士数年初在册护士数同年末在册护士数年及以上护士离职率分子年年及以上离职护士数分母年平均在册年及以上护士数年初在册年及以上护士数同年末在册年及以上护士数医院护理质量评价指标试行项目监测指标计算公式过程性指标入院高危患者压疮风险评估符合率分子单位时间内入院高危患者压疮风险评估符合例数分母单位时间内抽样调查入院压疮高危患者总数注护士按照本院相关制度规定的评估要求正确评估即视为评估符合。

入院高危患者跌倒坠床风险评估符合率分子单位时间内入院高危患者跌倒坠床风险评估符合例数分母单位时间内抽样调查入院跌倒坠床高危患者总数注护士按照本院相关制度规定的评估要求正确评估即视为评估符合。

医疗器械消毒灭菌合格率分子单位时间内医疗器械消毒灭菌合格件数分母单位时间内抽样调查医疗器械消毒灭菌总件数医院护理质量评价指标试行项目监测指标计算公式过程性指标住院患者疼痛评估正确率分子疼痛评估正确例数分母抽样调查患者总数注疼痛评估正确包括评分工具正确评估分值正确评估频次正确部位性质描述正确给药后再评估记录正确等，项不正确即视为疼痛评估不正确。

重点环节交接正确率分子单位时间内重点环节正确交接数分母单位时间内抽样调查重点环节交接总数注重点环节交接包括手术患者交接病房与病房间交接急诊与病房交接产房或手术室与病房的新生儿交接病房与血透室交接等。

每交接的全部过程视为个交接环节，项不符合要求即视为个重点环节交接不正确。

医院护理质量评价指标试行项目监测指标计算公式过程性指标患者身份识别正确率分子单位时间内身份识别正确患者数分母单位时间内抽样调查身份识别患者总数注患者身份识别正确指护士按照本院相关制度规定的身份识别方法及查对规范正确落实，项不符合要求视为患者身份识别不正确。

急救物品完好率分子单位时间内抽样调查急救物品完好件数分母单位时间抽样调查急救物品总件数注急救物品包括急救设备和抢救车箱内般抢救物品。

急救设备指心脏起搏除颤仪简易呼吸器气管插管设备呼吸机洗胃机血液净化设备心电图机心电监护仪负压吸引器给氧设备微量注射泵升降温设备各种基本手术器械及般急救搬动转运器械等。

医院护理质量评价指标试行项目监测指标计算公式结果性指标患者满意度依据本院现行的方式进行调查给药例数单位时间内护士给药发生例数输血例数单位时间内护士输血发生例数住院患者压疮发生率分子住院后新出现的压疮患者人数，不包括院外带入压疮分母住院时间超过小时的患者总床日数住院患者跌倒坠床发生率分子单位时间内住院患者跌倒坠床发生人次分母住院时间超过小时的患者总床日数医院护理质量评价指标试行项目监测指标计算公式结果性指标中心静脉导管相关血流感染发生率分子单位时间内