1、科室评议分组织相关科室每月评议次按实得分计入三检验科病理科医疗质量考核实施细则分三级考核和医疗纠纷共分项目分值评分标准评分办法得分科室管理科主任手册质量管理活动任务指标分查看医疗统计及有关记录业务学习记录质量小组活动记录及其它业务项扣分，处方合格每张扣分，处方和病历不相符份扣分。合理用药合理用药分对病人用药合理规范。对病人用药不合理。每发现人次，扣分，个人处罚参照院奖惩细则执行。抗生素应用分合理规范应用抗生素。不合理规范应用抗生素，每发现人次，扣分。医疗规章制度会诊制度。急诊科不考此项分疑难危重病人会诊要分钟内到达，住院病人急会诊分钟内到达，般病人会诊小时内完成。每项做不到不得分。请示报告制度。分重大手术，危重疑难病人及局级以上干部就诊要及时汇报本项内容以抽查和当月检查结果为依据，每项做不到不得分。业务学习每月二次业务学习及次业务考。
2、交叉配血不合时对有输血史妊娠史或短期内需要接收多次输血者。交叉配血试验必须复核查阅标本接收记录配血试验记录，现场查问，不达标不得分。查阅资料，现场查问，不达标不得分。查阅资料，不达标不得分。查阅病历试验记录，不达标不得分。查阅资料，不达标不得分。发血分取血与发血的双方必须共同查对患者姓名性别病案号门急诊病室床号血型血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。凡血袋有下列情形之的，律不得发出标签破损字迹不清血袋有破损漏血血液中有明显凝块血液呈暗灰色血浆中有明显气泡絮状物或粗大颗粒未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血红细胞层呈紫红色过期或其他须查证的情况。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于冰箱，至少天，以便对输血不良反应追查原因。严禁不合格的血液出库，血液发出后不得退回。查阅签字记。
3、报告制度分重大手术，危重疑难病人及局级以上干部就诊要及时汇报发生纠纷差错事故要及时汇报。本项内容以抽查和当月检查结果为依据，每项做不到不得分。医师值班交接班制度查看交班本缺次扣分。三级医师查房制度和病例讨论记录疑难术前死亡等查运行病历和终末病历缺次扣分。会诊制度般会诊小时完成，急会诊分内赶到，外出会诊按制度办理。查看病历和听取发邀请会诊的科室的反应，发现次扣分。首诊负责制执行医院首诊负责制的规定不论是病人还是本院员工，反应次扣分。新技术新项目审批制度按医院要求，所有新开展的项目必须进行审批未经审批，不得开展新技术新项目，发现次扣分。四其他分项目分值评分标准评分办法得分输血管理做好成分输血及安全输血工作，成分输血率达以上。当月不达标，扣分。公共卫生任务在承担公共卫生应急任务及全院重大抢救和医疗保健任务时，顾全大局服从调度，圆满完成任务。
4、质量的检查以专家检查终末病历为主，结合日常不定期抽取病房病历和病案室已存病历进行检查的方式。七各科室要按时完成各项统计报表，以备检查，否则无考核成绩。八按时按要求完成医院临时交办的任务，完不成或不完全完成扣分。九科主任按时按要求出席会议。请别人代替扣分，迟到扣分。缺席扣分。医务科临床科室分医疗质量和效率分项目分值评分标准评分办法得分科室管理床位使用率分标准按医院核定床位使用率计算每减，扣分，扣完为止。增加不加分。收住院病人分按专业分类收治住院病人每发现人次滥收病人，扣分，扣完为止。科主任手册抗生素应用统计住院病历质量监控统计单病种质量控制统计危重病人抢救登记质量管理活动分按要求必须及时记录。每缺项次扣分，扣完为止。业务学习及考核每月二次业务学习及次业务考核。分授课人员将业务底稿统留存全科人员留存考核试卷。每缺次业务学习或考试扣分每缺。
5、科室的反映，做不到每次扣分。每月二次业务学习及次业务考核。分授课人员将业务底稿统留存全科人员留存考核试卷。每缺全科次，扣分每次缺人次，扣分，扣完为止。科室无菌管理分在手术室内的所有人员都应按要求着装。每发现或被举报人次，扣分，扣完为止。相关科室评议分组织有手术职能的科室每月评议次按实得分计入二特检科医疗质量考核实施细则分。三级考核和医疗纠纷共分项目分值评分标准评分办法得分科室管理科主任手册质量管理活动任务指标分查看医疗统计及有关记录业务学习记录质量小组活动记录及其它业务记录。每缺项次扣分完不成任务不得分，指标未完成项扣分无质控记录扣分。科室规章制度分查看科室管理规章制度，制度健全，如严禁使用超鉴别胎儿性别制度各种检查项目从开始到出报告的时间小于分钟等相关制度。制度不健全或分工不明确，缺项扣分。工作质量与效率提供私密性良好的诊疗环境分。
6、录，例不达标扣分，扣完为止现场查问，现场查看，不达标不得分现场查看，例不达标扣分，扣完为止查阅资料，现场查看，不达标不得分。仪器设备管理分仪器设备应定期进行检查维修保养和验证，并应有各自的使用和维护登记记录，建立各种仪器设备档案。查阅记录和档案，不达标酌情扣分相关科室评议分组织相关科室每月评议次按实得分计入ⅹⅹ医院医疗质量考核细则的说明各科室要制定切实可行的年度工作计划，半年年终有总结。完不成或不及时完成扣分。二各科室要认真执行各项诊疗常规，规范操作规程，严把质量关。三各科室的质管小组要认真抓好质量管理，及时定期作出总结及评估，提出整改措施，检查落实情况。四各科主任要做好科主任手册的使用，要抓好质量管理业务工作抗生素应用统计住院病历质量监控单病种质量控制危重病人抢救登记医师交班本等的记录工作。五医疗指标任务指标以统计指标为准。六病历。
7、核分授课人员将业务底稿统留存全科人员留存考核试卷。每缺全科次，扣分每次缺人次，扣分，扣完为止。急诊科工作分必备的急救设备药品齐全有效，摆放合理留观病人不得超过小时。处不合理扣分每发现例扣分七输血科医疗质量考核实施细则分三基考核和医疗纠纷共分项目分值得分科室管理科主任手册质量管理活动任务指标分查看医疗统计及有关记录业务学习记录质量小组活动记录及其它业务记录。每缺项次扣分完不成任务不得分，指标未完成项扣分。无质控记录扣分。工作制度分人员培训和技术考核制度检验记录和核对制度血液保存发血临床输血和血液报废制度输血后感染的登记报告制度试剂的认购入库和领用制度消毒管理制度，预防和控制经血液传播疾病制度仪器设备认购验收使用管理保养维修和报废制度计量管理制度输血前检查制度输血不良反应登记及回报制交接班制度医疗废物处理制度查阅文件，每缺少项制度扣分，。
8、扣完为止。操作规程分血液入出库检查规程血液质量检查规程各项临床输血检测操作规程各项输血诊疗活动的操作规程试剂配制操作规程若自行配制生理盐水红细胞悬液等必须有仪器使用操作规程查阅文件，每缺少项操作规程扣分，扣完为止业务学习每月二次业务学习及次业务考核。分授课人员将业务底稿统留存全科人员留存考核试卷。每缺全科次，扣分每次缺人次，扣分，扣完为止。工作质量与效率血液贮备分根据本院医疗需要，按照规定向血站申报用血计划，预约血液储存必备的血液，保证临床医疗用血，储血量不少于天用血量紧急临床用血按规定上报。查阅约血计划记录，不达标不得分储血量现场查看，不达标酌情扣分查阅资料，现场查看，不达标酌情扣分现场询问，查阅资料，不达标酌情扣分。工作质量与效率血液入库核对贮存分血液制品入库前要认真核对验收。禁止接受不合格血液入库。认真作好入库登记，按类别存放。
9、疗纠纷，虽没给医院造成经济损失，但已造成不良影响扣分，个人处罚参照院奖惩细则执行。经上级有关部门鉴定为级医疗事故者，扣除全科室个月的全部医疗质量分折合后的实分。每降低级逐减扣分。二医技及其他科室麻醉科医疗质量考核实施细则分。三级考核和医疗纠纷共分项目分值评分标准评分办法得分科室管理科主任手册使用质量管理活动分查看医疗统计相关科室管理规章制度及有关记录业务学习记录质量小组活动记录及其它业务记录。制度不健全或分工不明确扣分，每缺项次扣分完不成任务不得分，指标未完成项扣分无质控记录扣分。工作质量与效率术前访视分麻醉者术前访视，熟悉病人情况，确定合理麻醉方式，重大手术前要参加术前讨论，术前病程记录应规范书写字迹清楚。查看病历记录，次不合格分。术后随访分严格执行术后随访制度，术终应护送到病房并给予具体交待，并协助病房治疗。查看病历，并了解相应。
10、超心电图等检查应有遮挡为异性患者检查时应有病人家属或其他医务人员在场。被举报或检查时，每次扣分诊断报告分及时准确报告检查结果，并对各种检查建立技术档案各种检查报告单书写规范，内容完整，及时准确，字迹清楚，签字正规。检查报告单，了解临床医生，查看技术档案报告失误，或不及时每次扣分，无技术档案扣分抽查报告单，不合格者每份扣分。诊断结果保管分加强诊断结果报告的保密和保管发放工作。丢失或发错份报告，扣分因患者隐私泄漏造成纠纷，按院奖惩细则执行。急危重病人处理分急诊病人随到随做，并立即作出检查报告，主动配合临床医生，做好危重病人检查，不得推逶病人。了解临床科室和病人的反映。达不到要求每次扣分，推逶病人每次扣分。业务学习每月二次业务学习及次业务考核。分授课人员将业务底稿统留存全科人员留存考核试卷。每缺全科次，扣分每次缺人次，扣分，扣完为止。相关。
11、人次，扣分，扣完为止。全院三基考核次季度分全体主治医师及住院医师均需参加考核包括轮转医师，轮转医师归届时的科室管理。每缺人次，扣分，扣完为止。在每季度最后月奖金中兑现。二病案质量分项目分值评分标准评分办法得分住院病历运行病历检查分根据书写规范要求，按时完成各项记录。缺项扣分，扣完为止。终末病历检查分字迹清晰工整规范，项目资料完整，按时完成由上级医师修改及签字。病程记录内容精炼重点突出，诊断准确，治疗及时，实验室特检结果进行分析会诊意见上级医师查房分析处理意见记录完整用药规范，无抗生素滥用现象。按要求进行疑难危重术前死亡病例讨论并做好记录。按规定扣分丢失病历分零原因均扣找回扣分，找不回扣分。门诊病历门诊病历及处方分按书写规范要求完成和书写，由门诊部检查审核。书写不规范次扣分。不写病历扣分三医疗规章制度分项目分值评分标准评分办法得分请示。
12、于专用冷藏设施内储存并有明显的标识。经办人要签名和签署入库时间。要认真做好血液出入库核对领发的登记，做好交接班记录，有关资料保存十年。储血保管人员应当作好血液冷藏温度的小时监测记录。各种血液制品按照保存温度和保存期进行保存。当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。现场查问，现场查看接收核对记录，不达标酌情扣分查阅入库记录，现场查看血液存放，项不达标扣分，扣完为止查阅出入库资料交接班记录，项不达标扣分，扣完为止现场查看贮存和标识，项不达标扣分现场查看，查阅记录，项不达标扣分。交叉配血分受血者配血试验的血标本必须是输血前天之内的。输血科要复查受血者和供血者血型正反定型，并常规检查患者血型，正确无误时可进行交叉配血。应血型同型输注。凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验。
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医院科室医疗质量考核细则