线电缆放置整齐干净。

室内通风良好无异味，设备带及床头灯无灰尘，地面清洁干燥，每日拖地二次。

禁止在病室内随便粘贴宣传画广告画告示通知及便条，禁止在输液架及床头信号灯上挂毛巾及杂物。

家属探视有序，陪伴人员符合管理要求。

卫生间清洁无异味，病人生活用品摆放有序，地面无积水。

洗漱设施完好，冷热开关标记醒目，浴帘清洁。

有工作人员管理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。

六卫生间盥洗室沐浴室管理规范保持清洁干燥无异味。

卫生洁具无水迹无沉浮无锈斑无异味，墙面四角保持干燥，地面无积水。

每日专人打扫，定期消毒。

通风良好，机械通风装置运转正常。

爱护公共设施，对故意损坏的，按价赔偿，非人为损坏的，及时申报维修。

面盆淋浴龙头有冷热水标志，呼叫警铃位于易于触摸位置并处于有效呼叫状态。

坐便器旁淋浴龙头旁，有扶手，安全牢固。

所有用电设备均应使用防水电器，并有良好的接地及漏电保护系统，严禁私拉乱设电线及附加品。

室内严禁堆放杂物。

便池内严禁丢弃报纸和杂物，以免造成管道堵塞。

沐浴室每日定时开放，仅限病人使用。

七配餐间管理规范配餐间是供洗涤餐具病区供应热水热饭的场所。

室内整齐清洁，地面无积水污垢无死角，水池内清洁无杂垢。

微波炉清洁，有使用指南，每日餐前定时开放。

开水炉有警示标志，每月彻底清洗次。

配餐间每餐后清扫，每周彻底打扫次，不使用时上锁。

室内严禁堆放其他杂物，保持室内空气新鲜，爱护公物。

室内禁止晾晒衣物，禁止吸烟。

出院病人水瓶清洗消毒后放在固定位置。

有工作人员管理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。

八库房管理规范物品库房与被服库房室内布局合理，各种物品标签清晰完好，分类放置。

室内通风良好无异味，物品外观清洁完好，地面清洁干燥。

无菌物品需有级包装，放置位置符合要求。

按失效期有效摆放，符合基数，严禁库房有过期物品。

严禁存放与医疗无关的私人物品。

保持库房清洁整齐，每周清扫整理次。

被服类库房物品放置整齐，按标签分类放置，每月清点并有记录。

有工作人员管理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。

九处置室管理规范处置室为处置各类医疗用物的场所。

室内保持清洁，布局合理，各类物品放置点标签清晰完好，分类处置。

垃圾分类放置，不得超过垃圾桶。

医疗垃圾律放入黄色垃圾桶中。

利器盒内针头不得超过预处理浸泡桶标记清楚，各类物品浸泡符合要求。

地面清洁，每天用消毒液拖地至少次，处置台面清洁整齐。

有工作人员管理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。

十值班室更衣室休息室管理规范室内保持环境清洁整齐安静舒适。

值班室内床铺清洁整齐，被子折叠放置规范，无晾嗮的私人物品。

室内个人物品放置橱柜内，无其他杂物。

每班整理，每天清理打扫次，保持清洁。

室内窗帘保持清洁完好，每年至少清洗次。

物品放置规范私人物品入橱柜，工作鞋放鞋架，工作服固定位置挂放，室内物品放置有序。

有工作人员管理分工，并保证落实。

三护理文件管理制度护理文件是患者病情转归过程的科学记录，是诊断治疗科研的资料，也是法律依据，因此护理人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写各项护理文件。

病区护士须严格执行医疗机构病历管理制度，严禁任何人涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和他人不得擅自查阅该患者的病历。

病区护理文件由护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。

各班护理人员均须按不得泄露患者隐私的要求执行。

住院期间的护理文件要求定点有数，各种表格均应排列整齐，用后必须归还原处。

病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，可携带病历摘要。

病人或家属须复印病历，护理人员要立即报告科主任及护士长毒监测资料的记录具有可追溯性，并保存记录资料个月。

灭菌质量手术器械植入性材料及器械监测资料的记录具有可追溯性，并保存记录资料年。

三十四供应室器械管理制度年修订由供应室护士长负责器械的申请和请领工作。

供应室预备和补充般器械，如血管钳刀柄常用剪刀等。

各专科器械由相应专科预备和补充。

供应室在管理过程中发现器械质量问题需更换时，及时与手术室或相关专科联系，尽量现场更换，做好交接。

器械库柜专人负责保持整齐和整洁，根据常用器械的请领数量，及时报告护士长添置。

检查包装组做好器械的检查和清点工作并及时发现和更换功能不良的器械。

做好灭菌器械的发放和交接，保证临床使用。

植入手术器械执行植入物及器械的管理规范。

三十五供应室与临床联系制度年修订收集临床科室及门诊科室对消毒供应中心的意见和建议下收下送人员及护士长随时收集临床科室对消毒供应中心的意见和建议。

每季度召开护士长例会，征求各科护士长对消毒供应中心的意见和建议，由护理部参与，共同和各科护士长沟通协调。

护士长每月下临床科室征求意见和建议。

护士长随时与药械科设备科负责采购的人员沟通，交换临床各科室对次性物品的使用情况的意见和建议。

发放征求意见表每季度发放满意度调查表，征求临床科室的意见和建议。

建立沟通协调登记本对收集到的意见和建议，及时提出整改措施，及时反馈给临床科室，并做好记录。

三十六供应室去污区工作制度年修订进入污染区应二次更衣换鞋。

严格执行查对制度，发现账物不符应及时与科室沟通。

回收的物品应根据污染程度及种类进行分类，选择合适清洗方法，保证清洗质量。

认真做好清洗机的保养工作，每日应对清洗机的滤网旋臂进行清洗及检查。

检查清洗剂润滑剂量是否够用，及时添加。

配置酸化水酶浸泡液，每天更换二次，酸化水每次使用测值和有效氯浓度并记录。

保持室内物品放置有序清洁，整齐，每日擦洗桌面地面二次。

三十七供应室检查包装组工作制度年修订入室更衣换鞋，洗净双手。

所有物品都应清洗后才能进入检查包装灭菌区。

未经清洗的物品律不得进行包装。

各种包布要用洗更换，包布完整无破损。

各种器械应保证其清洁光亮无污渍血迹水垢。

使用功能良好。

根据待灭菌物品的性质选择正确的包装材料及灭菌方法，严禁密闭容器铝饭盒或搪瓷盒做包装材料用于压力蒸汽或环氧乙烷的灭菌。

正确包装待灭菌物品，灭菌包的体积和重量均不得超过正常范围。

，器械，敷料。

严格执行查对制度，查对包装材料器械质量灭菌参数等。

严防差错，按医院规定执行。

护士长定期查阅体温单护理记录单等文件的书写是否符合要求。

各种护理文件记录需由护士长检查签字后方可存档。

交班本由病区保存年巡视卡口服药卡保存个月，以备查证，四护理物品药品器材管理制度般管理制度护士长全面负责物品药品器材的领取保管报损工作，建立帐目，物品分类保管，定期检查，做到帐物相符。

在护士长指导下，各类物品指定专人管理。

定期清点，如有不符，应查明原因。

凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。

掌握各类物品的性能，注意保养，提高使用率。

借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材，般不外借。

护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方共同清点物品并签字。

二被服管理制度各病房根据床位，确定被服知专业工程师及时维修。

对操作人员进行专业知识和紧急事故处理的培训。

打印记录每锅清洗消毒参数并保存资料至少个月。

二十九供应室查对制度年修订回收各类器械物品时应查对品名数量质量及用后终末处理质量。

包装时应查对器械名称数量清洁度器械性能标签与包内用物是否相符包外指示胶带上写的灭菌期和失效期是否正确清楚包装是否符合要求各类物品包的总数与统计数据是否致。

发放无菌物品时应查对无菌物品名称数量灭菌期失效期包外指示胶带是否变色包是否干燥包装材料有无破损包装是否符合要求。

三十供应室持续质量改进制度及措施年修订科内按规范制定各区域工作质量标准。

科内质量管理小组每月每周有侧重地按各质量标准进行质量检查并把考核的结果汇总到护理质量考核表。

科内质量管理小组每月对本单元护理质量督查结果进行汇总并组织全科护理人员对检查出的问题及不良事件进行分析讨论，提出整改措施，并对问题进行持续跟踪。

每月应对上月存在的护理质量问题整改进行评价。

护理部护理质量管理委员会每月对供应室护理单元进行各层面的质量检查并同时将结果告知供应室。

三十供应室灭菌物品召回制度年修订对灭菌质量必须进行物理监测化学检测或生物监测。

物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

包外化学检测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学检测不合格的灭菌物品不得使用。

并应分析原因进行改正，直至监测结果符合要求。

植入物及植入性手术器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放。

高压灭菌物品，应每周生物监测次。

低温等离子灭菌物品应每批次生物监测次。

生物监测不合格时，立即召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。

三十二供应室灭菌物品质量控制制度年修订灭菌物品必须存放在无菌物品存放区，无菌物品存放区应清洁干燥。

温度应小于，相对湿度应小于灭菌物品应存放于离地㎝，离墙㎝，离天花板㎝。

灭菌物品应分类放置，位置固定，标识清楚并按有效期顺序排列及发放环氧乙烷灭菌物品严格按规范包装灭菌登记核对发放。

高压灭菌物品严格按规范装载灭菌存放。

灭菌过程登记齐全。

灭菌后的无菌物品必须经过核对后才能发放。

次性无菌物品按规范订货，拆包装后才能放入无菌物品存放区。

所有次性物品登记生产批号无菌有效期数量规格等。

如发现不合格产品或质量可疑产品时，应及时与采购供应部联系，不得自行作退换货处理。

三十三供应室清洗消毒灭菌物品质量追溯制度年修订科内建立清洗消毒灭菌操作的过程记录。

内容包括保留清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料。

记录灭菌器的每次运行情况，包括灭菌日期灭菌器编号和批次号装载的主要物品灭菌程序号主要运行参数操作员的签名灭菌质量的监测结果等，并存档。

对清洗机的清洗效果进行日常监测和定期监测，并记录。

清洗消床旁导，当高