1、民医院新入院患者的入院记录,血尿常规及其他必要检验如呼吸系统疾病的痰常规检查,发热病的血液细菌培养送验等,般在小时内送检。病案书写按病历书写规范的各项规定施行。科室医疗质量检查管理制度市第二人民医院目的规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程的安全有效。二适用范围科室医疗质量检查过程控制。三职责由科主任质控员负责本科室的科内医疗质量检查计划的实施。由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程控制。由医务科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。四工作程序日常检查临床主治医师及时检查修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师作出的诊断和治疗提出指导和修改意见，审签出转院病历。主治医师要经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。科主任要督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。周期检查由本科室科主任和质控员按照科室医疗。
2、范的特别部署。市第二人民医院病历书写规范要求病历书写的般要求病历记录律用钢笔蓝或黑墨水书写，力求字迹清楚用字规范词句通顺标点正确书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改补填剪贴。医生应签全名。各种症状体征均须应用医学术语，不得使用俗语。病历律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文英文或拉丁文，诊断手术应按照疾病和手术分类等名称填写。简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写。度量衡单位均用法定计量单位，书写时律采用国际符号。日期和时间写作举例或。市第二人民医院病历的每页均应填写患者姓名住院号和页码。各种检查单记录单均应清楚填写姓名性别住院号及日期。中医病历应按照卫生部中医司的统规定书写，要突出中医特色。二门诊病历书写要求要简明扼要，患者的姓名性别生日年龄职业籍贯工作单位或住址由挂号室填写。
3、院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并臵于再次入院记录之后。再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七表格式病历的书写要求与格式表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。实习医师试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八病历中其他记录的书写要求病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初。
4、应突出以下几点应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时分。必须记录体温脉搏呼吸和血压等有关生命特征。危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。市第二人民医院对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四住院病历完整病历书写要求住院病历由实习医师试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。对新入院患者必须写份住院病历，内容包括姓名性别年龄职业籍贯工作单位住址主诉现病史既往史家族史个人生活史月经史婚育史体格检查化验检查特殊检查病历小结鉴别诊断诊断及治疗等，医师签全名。住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后小时内完成。急症危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者。
5、确有无延误诊断或漏诊处理是否适时和及时死亡原因和性质应取教的经验教育训和改进措施。六讨论会要有完整记录，科室必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。死亡讨论记录本应指定专人保管。讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括讨论日期主持人及参加讨论人员姓名专业技术职称讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上。科室接诊管理制度市第二人民医院目的迅速准确全面规范接诊患者，提高全程优质医疗服务。二适用范围病区接诊患者的过程控制。三职责科主任护士长负责制定医生护士排班表，安排值班人员。由在班护士负责为新入院患者安排病床，在班医生或主管医生对患者进行检查，并作出诊疗计划。科主任和护士长负责组织和指挥急危重患者的抢救工作。由接诊医师负责接诊时医疗文书的。
6、主诉现病史既往史各种阳性体征和阴性体征诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。初诊必须系统检查体格，时隔个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。重要检查化验结果应记入病历。每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上同上或同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。病历副页及各种化验单，检查单上的姓名年龄性别日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准只写成字。根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但。
7、质量考核评分表，每个月对本科室的医疗质量进行检查次，并将检查结果反馈给医务科。医务科每季度对病历申请单处方进行抽查评分，并公布检查结果。值班制度值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，因工作需要等市第二人民医院暂离值班室时，应标明去向。二认真做好值班室的检验工作，急诊优先，做到快速准确服务优良。三值班期间遇有特殊情况，应及时向医院总值班汇报，以求妥善处理。四下班前做好签收标本的工作任制应达到有责任目标有实现目标的保障措施有检查考核办法有奖惩激励制度等要求。二医疗安全教育。目的目的旨在使医务人员在思想认识上职业道德上应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。医疗安全意识教育树立正确积极的医疗风险意识增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。医德与医疗安全相关教育包括。
8、德理念与医疗安全医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。质量管理知识与医疗安全相关教育医疗安全教育是质量教育的重要内容为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。医疗技术与医疗安全相关教育应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。三医疗缺陷检控与安全把关。市第二人民医院医疗不安全事件的发生具有定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。
9、认真记载。讨论记录的主要内容整理后记录在病历内，经主持人签字后，归入病历，同时将备份添加在疑难病例讨论记录本中。死亡病例讨论制度市第二人民医院为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我科死亡病例讨论制度。二凡死亡病例，般应在周内进行讨论，特殊病例，如死因不明医疗纠纷意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后周内进行讨论。三死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加。四死亡病历讨论由经治医师汇报病情诊治及抢救经过死亡原因初步分析死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。五死亡讨论内容包括诊断诊治经过死亡原因，明确诊断是否正。
10、书写。四工作程序科主任护士长制定段时间之内的医生护士排班表。值班护士接到住院处通知后，应立即准备床位用物，填写床头卡片诊断小卡片及病历牌，并通知经治医师或值班医生向患者介绍住院规则及病房有关制度，协助患者熟悉环境及时测量患者生命体征，主动了解患者病情心理状态和生活习惯等对危重患者，须立即做好抢救准备工作。医生接到护士通知后分钟内前来了解病情病情危重者立即前来诊视，结合病史检查作出初步诊断治疗措施及进步检查的措施，并写医嘱检查单及病历记录。对疑难重症患者，应由经治医师主治医师共同检诊。办公室护士根据医嘱逐处理，长期医嘱转抄于服药单或治疗单饮食单卡内，临时医嘱则督促有关护士按时完成。新入院患者如系病危，当值医生护士应按抢救常规进行抢救，并及时通知上级医师科主任及护士长，做好患者家属的谈话记录及发出病危通知书。抢救时应及时书写抢救记录。市第二。
11、伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。住院病历必须由年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改处以上者应重新抄写。五入院记录书写要求入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。入院记录由住院医师或进修医师书写，般应在患者入院后小时内完成。对既往史及系统回顾个人史婚姻史月经生育史家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六再次入院病历和再次入院记录的书写要求市第二人民医院因旧病复发而再次住院的患者，由实习医师试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。因新发疾病而再次住。
12、。四重点病人医疗管理。传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。五重点科室专业及重点工作岗位和控制对象的医疗安全包保机制。医疗安全管理突出重点的另个方面，就是建立重点科室专业及重点工作岗位和工作人员的安全包保机制。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室专业重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行对的指导帮助和监督治理。六不安全因素检查消除措施。通过每年度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。七医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。医疗不安全事件易发境况是指夜班节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防。
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