细胞增多，而且与嗜酸粒细胞不增多的患者比较，吸入皮质激素的疗效更明显。•哮喘患者气道主要炎症细胞是嗜酸粒细胞，但重症哮喘，尤其是哮喘急性加重时，组织和体液中性粒细胞增多。•患者型细胞因子反应为主•哮喘患者型细胞因子反应为主,哮喘患者正常人气道炎症炎症过程粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸粒细胞浸润基底膜增后粘液栓上皮脱落人呼吸道自主神经介质受体受体效应细胞受体受体胆碱能受体血管活性肠肽物质平滑肌收缩舒张收缩舒张收缩粘膜下腺体分泌分泌分泌分泌分泌气管上皮分泌分泌分泌分泌分泌肥大细胞分泌分泌分泌分泌分泌微血管渗出渗出注表示作用强度等级，表示增加，表示减少，目前还不清楚胆碱能受体为胆碱能受体的种类型，称为毒蕈碱型胆碱能受体哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘气流受阻导致的各种症状诊断哮喘症状•症状喘息和呼吸困难是最常见的两组症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽•发作性和周期性•夜间加重•季节性和家族史•伴随特应性疾病哮喘发作的典型症状•••••哮喘引起喘鸣呼吸困难胸闷和咳嗽，特别是夜间或清晨哮喘发作或加重是发作性的，但气道炎症是持续存在的哮喘严重度因人而异，未必与症状发作的频率和持续时间有关，患者的哮喘严重度可以因时而异哮喘的症状特点喘息症状频发，持续甚至迅速加剧，气促，体力活动和说话受限，夜间呼吸困难显著，取前倾位，极度焦虑烦躁大汗淋漓，甚至出现嗜睡和意识障碍，口唇指甲发绀等。哮鸣音由强减弱，甚至消失，而全身情况不见好转，呼吸浅快，甚至神志淡漠和嗜睡，则表明病情危笃，随时可能发生心跳和呼吸骤停。。哮喘发作的危险征象哮喘发作过程•前驱期症状常以过敏性鼻炎的症状为先兆，伴胸闷轻咳有粘痰而又不易咯出。季节性发作明显者，前驱期症状通常也相当明显。•阵发性发作阵发性发作是支气管痉挛，严重通气功能障碍的表现。•夜间哮喘发作的程度常反映着哮喘的严重度重症病人平卧入睡后即喘中度哮喘病人在睡后发作轻者睡后后发作。典型症状和体征无季节性哮喘•有明显的过敏体质，对多种变应原过敏•气道的慢性炎症比较严重•肺功能受损已经比较严重•哮喘合并支气管扩张或慢性支气管炎•没有接受规范化的系统治疗。哮喘的伴随症状和特殊类型•变应性鼻炎•变应性皮炎•运动性哮喘•阿司匹林哮喘•哮喘患者的妊娠•月经性哮喘•职业性哮喘变应性鼻炎鼻窦炎与哮喘变应性鼻炎患者有哮喘变应性鼻炎而无哮喘的患者则多有气道高反应性慢性鼻窦炎患者有哮喘儿童哮喘患者有鼻炎,有鼻窦炎哮喘患者有鼻炎呼吸困难和肺哮鸣音显著，持续小时以上。常伴有高碳酸血症或需要机械通气。对各种抗哮喘的反应差。通常需要多个疗程的非吸入糖皮质激素治疗。水分和热量消耗巨大。哮喘持续状态肺功能检查的意义•直接评价气流受限评估基础肺功能，确立气流阻塞的诊断和鉴别诊断最大呼气流速最大呼气流速变异率•间接评价气道高反应性气道激发试验非特异性特异性运动激发的气道反应性儿童狭义运动性哮喘广义运动性哮喘支气管舒张可逆发病年龄多为儿童期或青少年期多起于中年常见病因遗传变应原诱发因素多为吸烟者，或与有害气体或颗粒暴露有关气道炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞中性粒细胞特征性症状喘鸣呼吸困难，常伴其他变应性疾病以咳嗽咳痰为主病情演化发作性周期性进行性气道可逆，而且绝对值通常，另有不完全可逆的诊断标准变异率加重期通常通常激素疗效多数效果良好对喘鸣症状有定疗效哮喘严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续重度持续哮喘长期管理严重度分级症状夜间症状四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁三级中度持续每日有症状每日应用激动剂发作时影响活动次周预计值二级轻度持续次周但次月预计值变异率级间歇发作次周发作间歇无症状次月预计值的正常,变异率病人出现任何个严重度的征象，就足够将病人归入该级内哮喘治疗前临床特征严重度分级•间歇发作症状发作少于每周次短暂的急性加重夜间症状不超过每月次或预计值或变异率•轻度持续症状发作多于每周次，但少于每月次急性加重可能影响日常活动或睡眠夜间症状多于每月次或预计值或变异率哮喘治疗前临床特征严重度分级•中度持续每天都有症状急性加重可能影响日常活动或睡眠夜间症状多于每周次或预计值或变异率•重度持续每天都有症状频繁急性加重频繁发作夜间哮喘症状体力活动受限或预计值或变异率环境危险因素基因气道炎症气道狭窄症状结果治疗出生诱发运动病毒感染变应原暴露重塑持续肺功能障碍死亡哮喘发展的基本程序及治疗针对性哮喘临床控制的概念•哮喘控制的定义有多种方法，总的来说，“控制”可能提示疾病已不再发生得到预防或者已经治愈。然而，至今尚难达到。•哮喘完全控制通常需要通过治疗实现，为此应设法达到控制和延长哮喘控制周期，而且应保证治疗的安全性，避免不良反应，治疗费用也应充分考虑。哮喘长期控制的目标•达到和维持症状控制•维持正常的活动水平，包括运动•维持肺功能尽可能地接近正常•预防哮喘发作急性加重•避免哮喘药物的不良反应•预防哮喘死亡。实际上版本上的句话就充分表达了系列活动的目的哮喘临床控制的标准•无或次周白天症状•无日常活动包括运动受限•无夜间症状和因哮喘憋醒•无或次周使用缓解用药的需求•肺功能正常或接近正常•无哮喘急性加重哮喘管理计划部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访建立个人诊治计划哮喘分级治疗的基本方案级级级级级哮喘教育和环境控制按需使用按需使用和选择以下控制性药物般不需控制性药物以下方案选择其以下方案选择其选择或增加以下种或多种替换或增加以下种或二种小剂量小剂量中到大剂量口服糖皮质激素最低剂量白三烯调节剂中或大剂量白三烯调节剂抗抗体小剂量白三烯调节剂缓释茶碱小剂量缓释茶碱全球哮喘防治创议•速效吸入型受体激动剂•包括短效受体激动剂•抗胆碱能药物•短效口服受体激动剂•短效茶碱•全身性皮质激素缓解性药物•糖皮质激素吸入口服•长效受体激动剂吸入口服•抗白三烯药物•缓释茶碱•色甘酸钠•抗控制性药物哮喘常用吸入治疗药物•吸入皮质激素丙酸倍氯松布地奈德氟替卡松•吸入长效受体激动剂沙美特罗福莫特罗•吸入速效受体激动剂沙丁胺醇特布他林•抗胆碱药异丙托溴铵爱全乐噻托溴胺思力华•吸入复方制剂沙美特罗替卡松舒利迭布地奈德福莫特罗信必可复方异丙托溴铵可必特口服哮喘治疗药•白三烯调节剂孟鲁司特顺尔宁•口服皮质激素泼尼松泼尼松龙地塞米松•口服受体激动剂特布他林博利康尼丙卡特罗美普清班布特罗•茶碱类氨茶碱茶碱缓释片多索茶碱•抗过敏药酮替芬西替利嗪仙特明氯雷他定开瑞坦哮喘用药原则•支气管扩张剂般不逆转气道炎症和气道高反应性短效仅用于缓解症状长效与吸入激素有协同作用•抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物糖皮质激素是最强的抗炎药•阿司匹林性哮喘和运动性哮喘白三烯受体拮抗剂级二级三级四级降级治疗间歇发作轻度持续中度持续严重持续适级开始治疗哮喘控制至少个月降级治疗哮喘长期治疗分级方案哮喘控制水平分级临床特征控制满足以下所有特征部分控制任意周出现以下种表现未控制白天症状无或次周次周任意周出现部分控制指标项活动受限无任何次夜间症状和或憋醒无任何次需接受缓解药物治疗和或急救治疗无或次周次周肺功能或正常或个人最佳值若已知急性加重无次年任周出现次哮喘急性加重的定义重度哮喘急性加重，在下列三项指标中，至少应有其•因哮喘而住院或急诊治疗。•因哮喘而口服皮质激素治疗。•连续天，早晨降低基础值，但下降必须除外其他因素的影响。重症哮喘加重时，可能是种不祥的预兆，提示逼近呼吸衰竭。些患者尽管持续加强呼吸驱动和不同水平的通气，但仍然处于呼吸困难状态，这时应该考虑到种高碳酸血症呼吸衰竭的预兆。应取动脉血监测碳酸血症正常或高的水平。如果没有使用呼吸抑制剂，重症哮喘急性加重出现高碳酸血症表明其或低于正常水平的。对大多数重症哮喘急性加重的患者，般倾向于早期使用全身皮质激素，但确切的适应证并不致。哮喘发作和严重气流阻塞预计值的患者，如果在已经口服皮质激素的情况下发生哮喘发作，那么这些患者吸入第个剂量的支气管扩张剂后的改善通常不显著，即的增加不足。糖皮质激素的应用各种糖皮质激素不良反应比较水钠潴留排钾高血压精神反应氢化考的松泼尼松甲强龙地塞米松呼吸心跳停止严重低氧血症度呼吸性酸中毒，动脉血严重意识障碍谵妄或昏迷呼吸浅而快，每分钟超过次，哮鸣音机械通气的指针由强变弱或消失，呼吸肌疲劳明显。机械通气的指针支气管哮喘年月日级北京协和医院呼吸科林耀广哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与，并起作用的气道慢性炎症性疾患，其气道慢性炎症伴随着气道高反应性，导致喘鸣呼吸困难胸闷和咳嗽，特别是夜间或凌晨。这些发作通常伴发广泛，但可变的气流阻塞。气流阻塞往往可以自行缓解或经治疗而逆转。的定义是种可预防可治疗的疾病状态，其特征是气流受限不完全可逆，呈进行性发展。疾病的发生与肺部对有害颗粒或气体，特别是吸烟所致炎症反应有关。虽然主要累及气道和肺，但它有明显的全身性不良后果。,的定义是种可预防和治疗的疾病，些患者可伴发明显的肺外反应，这些肺外反应与疾病的严重性相关。肺部病变的特点是不完全可逆的气流受限，其气流受限通常呈进行性发展，与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。哮喘定义的基本点•哮喘是种气道慢性炎症性疾病•哮喘的病理生理特征是气道高反应性，可逆性气流受限•气道炎症和气流受限引起组有特征性的临床表现反复发作喘息气急胸闷或咳嗽，特征性的胸部体征是双肺弥漫性哮鸣音•多数患者的哮喘症状可自行缓解或经治疗缓解对哮喘的新认识些哮喘患者可以有混合性或不可逆的气流阻塞，因此不可能把气流阻塞不完全可逆的哮喘与气流阻塞部分可逆的慢性支气管炎和肺气肿明确区分。的新定义和对哮喘的新认识使人更加感觉到与慢性持续哮喘相似。哮喘和均属于异质性疾病，结构和功能均呈多相性，因此显示不同的临床表型哮喘流行病学•世界各国或地区所报道的哮喘患病率很不致，最高患病率与最低患病率之间相差有多倍之巨。哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之。欧美国家左右，亚洲国家左右，其患病率和死亡率均有逐步升高趋势。•全世界的哮喘病人估计为亿。•我国的哮喘患病率全球哮喘起病年龄情况百分比起病年龄儿童哮喘并未随年龄增长而自愈加拿大安大略省在年出生婴儿名并于岁前诊断为哮喘的儿童名，随访至岁，观察岁期间的哮喘发作情况。在岁前发生哮喘的儿童中在诊断后第年，有第次哮喘发作史，需要住院或就诊者在诊断后年内，这种患者比例达。截至岁时，只有哮喘缓解。儿童哮喘并未随年龄增长而自愈在诊断后第年曾因哮喘而住院的患儿，其在岁时仍有哮喘持续发作的危险增加倍，而至少就诊次者的危险增加倍。在岁时仍有哮喘持续发作的患儿中岁间诊断者，占岁前诊断者，占男孩高于女孩对城市儿童高于农村儿童。哮喘的病因哮喘的发病原因极为复杂，至今尚无满意的病因