灌注显像好转率为，肝素组为两组肺栓塞复发率均为出血溶栓组为，颅内出血，死亡，而肝素组无出血和死亡者，结论是对本组患者不支持溶栓疗法。

而双盲试验比较了例肝素组与单纯肝素组治疗右心室功能不全无休克患者的疗效，结果显示，单纯肝素组主要终点发生率为，而肝素组为﹝，也无颅内出血发生。

而在例肺栓塞患者登记中有例接受了溶栓治疗，颅内出血发生率为，显示两组颅内出血发生率差别之大。

根据欧洲肺栓塞指南和最大组溶栓试验，建议纤溶治疗不应仅仅限于有休克的肺栓塞患者，也应用于不增加出血风险，血压正常的右心室功能不全的患者。

明智的选择是，入院后密切观察，延期做出溶栓决定。

对有高风险出血者包括高龄应予抗凝治疗，出血风险较小者应尽早溶栓。

根据我们的经验，用和溶栓方案，治疗该组患者是安全有效的，如无禁忌证，应积极实施溶栓疗法，以尽快恢复肺组织灌注和右心室功能，以及减少肺栓塞复发。

无休克休克肌钙蛋白肌钙蛋白超声心动图无功能不全功能不全单纯抗凝考虑溶栓或血栓剥脱术华法令目标值个月由外科或创伤引起者停止抗凝抗凝特发性患者继续无限期危险分层与治疗策略示意图注型钠尿肽右心室肺栓塞深静脉血栓形成，阜外心血管病医院程显声肺动脉血栓栓塞症，肺栓塞是致死性心肺疾病，其发生绝大多数与深静脉血栓形成血栓脱落有关。

般讲，是源，是果。

与应视为同疾病过程的两种表现，故将他们共同称为静脉血栓栓塞病，。

是内科问题！学说约在年前，就提出了著名的发病三要素，即静脉损伤血流缓慢及血液异常。

当今赋予了新的内涵静脉损伤已不只限于静脉组织结构的损伤，还有深层次的内皮及其功能损害所引起的系列分子水平的改变血流缓慢可使静脉瓣局部产生缺氧引起内膜损伤，炎症介子表达，白细胞黏附迁徙和局部凝血因子积聚以及凝血抑制因子耗损，使静脉管腔易于形成血栓血液异常通过内源性和组织因子途径激活系列酶原，引发凝血过程，最后由凝血酶原复合物形成血栓。

总之，近代对病因的研究有两个突出特点理论由于分子生物学技术的发展，丰富和深化了三大要素的内涵单独三个病因因素之并不定会引起临床事件，而几个危险因素的共同参与才可能促使血栓形成。

二的高危因素发生率尸检，造影。

内在因素蛋白缺陷年轻患者蛋白缺陷，人群，占抗凝血酶Ⅲ，我国组织因子途径抑制物，Ⅴ因子凝血酶原基因变异高同型半胱胺酸血症选择素与血小板活化年龄制动手术与创伤疾病因素病史，有史中有恶性肿瘤，肿瘤中有系统性红斑狼疮，狼疮抗凝物，抗心肌磷脂抗体女性特殊情况妊娠口服避孕药与雌激素治疗，与避孕药有关三的诊断的临床因素既往有病史恶性肿瘤年龄肥胖长期卧床有内科疾病做外科手术重症患者妊娠或分娩卒中心肌梗死静脉曲张口服避孕药抗精神病药及旅行等。

二可能的临床情况评分体系既往有病史活动性肿瘤偏瘫或不全偏瘫石膏固定或制动近期卧床天周内的大手术肢体局部疼痛全腿肿胀侧小腿肿胀比对侧粗凹陷性水肿侧枝表浅静脉显现除外其他疾病不可能或不太可能。

有上述任何条为分，最后项为分。

积分为分或分者为低度可能分者为中度可能分者为高度可能。

最近对评分体系做了修改，将原低中高三种可能性合并成两种，即分为低可能性，分为高可能性。

三评分体系结合二聚体测定评估对临床低可能性的患者用胶乳凝集法测定二聚体正常，可以安全地排除，敏感性为，特异性为，个月发生率为。

用低敏感胶乳凝聚法测定二聚体可能会漏诊些患者，他们需要进步做静脉超声多普勒检查，以明确诊断。

用高敏感性的或放免测定方法，如结果正常，可有效排除临床低度和中度可能性的患者，其诊断的敏感性为，特异性较低仅为，个月的发生率为。

四中度可能性的患者，其诊断的敏感性为，特异性较低仅为，个月的发生率为。

四用于诊断的实验室检查，还有血管多普勒放射性核素静脉造影和下肢阻抗容积波图等方法。

四的治疗积极治疗不仅能减少患者的痛苦及其以后的并发症，而且也是最有效的预防的重要步骤。

的治疗目的减少肢体症状的严重性和时间预防发生减少静脉血栓形成的复发预防血栓形成后综合征。

二的具体治疗抗凝治疗是的标准治疗方法。

旨在防止血栓进展和或血栓复发。

长期抗凝多用于近端静脉血栓形成，也用于腓静脉血栓形成。

根据循证医学的证据如对有症状的腓静脉血栓形成仅用数日普通肝素，不继以长期抗凝，约症状性血栓扩展和或复发皮下小剂量普通肝素代替长期口服维生素拮抗剂，结果小剂量普通肝素组无效，复发率为周抗凝治疗比个月抗凝治疗重要血栓复发事件增多。

用于长期抗凝治疗的药物首选维生素拮抗剂如华法林，有禁忌证者改用普通肝素或，而妊娠或癌症患者用则更安全有效。

抗凝疗法的期限长期口服炕凝药的期限应个体化确定，主要决定于停止治疗后复发的危险和继续抗凝出血的风险，以及费用等因素。

长期抗凝的合理期限，依以下种情况而不同继发于时性危险因素的首次，抗凝治疗个月癌症患者第次，抗凝时间至少个月，经常是无限期的特发性或合并凝血因子异常的，需无限期抗凝复发性，抗凝时间宜适当延长，应个月孤立的远端或高危出血的，宜较短期抗凝，般≯个月是抑或，患者复发危险与近端相似，然而，初发为患者约的复发仍为，而初发是患者复发者仅。

或抗凝个月后复发的病死率约，而死于急性者不到。

病死率前者大于后者倍，因此有复发和慢性栓塞性肺动脉高压的患者，抗凝时间应是无限期的。

维生素拮抗剂抗凝的合适强度患者最初的个月抗凝治疗后，继以长期抗凝，目标值是，并发大出血每年平均为每年增加倍，或每年绝对增加。

大出血中约是致死性的，每年约。

有报道，个月的标准强度抗凝治疗后随机分二组，低强度组例，常规强度组例，平均随诊年。

低强度组每年复发率为，标准强度组为大出血分别为和。

而低强度组与安慰剂组比较，年复发率前者为，后者为。

研究提示，华法林抗凝预防复发低强度组比安慰剂组有效，而比标准强度组差，且不减少出血发生率。

另组试验比较了华法林与预防抗磷脂抗体阳性和既往有血栓栓塞史患者的效果，平均随诊年，标准强度组血栓栓塞复发率为例，高强度组为例，未显示提高抗凝强度能提高血栓保护作用，且重要出血达之多，故口服维生素拮抗剂最佳抗凝强度推荐为。

抗凝治疗出血的危险性因人而异，受个体特征所影响，诸如年龄合并症既往胃肠道出血卒中慢性肾脏疾病转移肿瘤酒精相关疾病或糖尿病等及并用抗血小板药物等。

抗凝治疗的初期出血危险性最大，抗凝难以调控也易于发生出血。

遗传因素，如细胞色素系统多态性可能增加维生素拮抗剂出血的敏感性。

抗凝治疗个月后，无发病诱因小于岁，无出血危险因素的患者长期抗凝每年发生大出血的危险约为。

口服维生素拮抗剂替代药物各种皮下注射肝素方案已用于因些原因不能应用维生素拮抗剂的患者。

普通肝素和治疗都有效，多数选用，用药方便每天次，且不必监测，也可用于妊娠患者。

长期抗凝个月治疗，至少与维生素拮抗剂同样有效，对癌症患者预防复发比华法林更好，病死率两药相似。

第七次美国胸科医师会议年制订的抗血栓溶栓指南建议合并癌症的患者长期应用至少个月。

其他替代维生素拮抗剂的药物还有口服直接凝血酶拮抗剂，预防复发的有效率为，出血无明显增加。

长期抗凝复发与出血应均衡减少根据病死率的比较，长期抗凝引起的大出血后果与后复发的后果相似，并比后复发后果的严重性大倍。

因此，在长期抗凝过程中，若使复发危险减少，和每年大出血发生率为时，后年复发危险性必须，后，才能抵消致死性出血的后果。

表抗凝治疗时间指南危险因素治疗时间重要的过性危险因素个月较次要的危险因素个月无发病诱因的无限期无诱因并同时存在孤立性小腿抗凝治疗困难个月中到高度出血风险不能控制的恶性肿瘤无限期优选不能控制的肿瘤并同时存在非常高的出血风险附加可逆性诱发因素个月初始治疗的全身溶栓疗法理论上，溶栓药能溶解静脉栓子，迅速缓解血管堵塞，是治疗合适的疗法，然而，溶栓使部分堵塞的血管段完全溶解者为，完全堵塞的血管段仅为。

溶栓缓解静脉早期堵塞的关系并不确切，而且增加溶栓相关的出血。

患者如能迅速开始抗凝治疗，剂量合适，死亡和早期复发并不多见。

因此，对近端的初始治疗，是用溶栓好还是抗凝好，直存在争议。

个随机临床试验，做了急性链激酶与肝素效果的汇总比较，链激酶溶栓效果比肝素大倍，然而大出血发生率链激酶比肝素多倍。

最近尿激酶和的类似研究，结果与链激酶相似。

至于溶栓治疗能否减少血栓形成后综合征尚不肯定。

其适应证较致的看法是，新近发生的大面积股髂，尽管恰当地使用了肝素，但仍有肢体坏死危险的患者。

总之，没有证据支持在的治疗中普遍应用溶栓药物。

旦启用了抗凝治疗，的病死率仅约，不值得冒大出血的风险常规使用溶栓治疗。

其他治疗导管引导下溶栓治疗开放外科血栓切除术经皮机械血栓切除术腔静脉血栓阻断术制动五的预防策略改变生活方式避免肥胖少动及长时间航空旅行，戒烟和控制血压。

二机械措施血管加压弹力袜，气压靴。

三药物注射用药依诺肝素，克赛，术前，术后达肝素钠，法安明普通肝素术前开始，维持正常上限磺达肝葵钠，间接抑制剂。

口服药华法林，多于术后开始，特小剂量阿司匹林，预防心脏病和脑卒中比好预防的作用微小第七届美国胸科医师学会抗血栓形成和溶栓疗法会议反对对任何患者单用阿司匹林作为预防用药。

机械与药物联合方法。

总之，在预防策略方面，基本有两大类，个体化方法，根据危险因子分层常规预防建议，详见表。

表手术患者危险分层和无预防情况下的发病率和推荐预防方法推荐预防小腿近端症状性致命性低危岁无附加危险因素的小手术早期活动中危有附加危险因素的小手术小剂量普通肝素岁无附加危险因素的非大型手术，加压弹力袜，间歇气压装臵岁无附加危险因素的大手术高危岁无附加危险因素的非打手术小剂量普通肝素，岁有附加危险因素的打手术间歇气压装臵极高危岁，既往有恶性肿，华法林或高凝状态的大手术下肢骨科手术或调整剂量肝素间歇气压装臵骨盆骨折和脊髓损伤等目前多用，第七届美国胸科医师学会抗血栓形成和溶栓疗法会议推荐抗凝时间为术后天，高危患者延长至天左右。

上肢发病因素原发性继发性二症状和体征三影像学诊断血管超声多普勒首选，限制造影剂静脉造影，优点，缺点磁共振血管造影，有些可能首选。

四治疗表上肢的治疗选择肢体抬高上肢袖套逐渐加压抗凝普通肝素作为桥梁过渡到华法林治疗作为桥梁过渡到华法林治疗作为单的治疗导管引导下溶栓治疗吸引血栓切除术血管成形术静脉支架臵入术外科血栓切除术胸腔出口减压术外科手术物理治疗上腔静脉滤器臵入术•浅表性血栓性静脉炎为年进修医师授课制作肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院程显声意义急性肺血栓栓塞症急性肺栓塞的临床谱较广，其表现主要决定于肺栓塞的面积发展速度原心肺功能状态肺血管内皮功能及神经体液反应等。

轻者个肺段可无任何症状，重者个肺段可发生休克或猝死。

病情的轻重直接关系到患者的预后和治疗策略的选择，因此，近年十分重视急性肺栓塞的危险分层。

二急性肺栓塞危险分层的血流动力学基础肺循环阻力增加决定于栓子的大小并存的心肺疾病和神经体液反应等。

后者可来自血小板释放的五羟色胺，血浆凝血酶和组织释放的组胺等所参与的肺血管阻力的