床位无服务对象社会诊疗科目投资总额注册资金资本其他提交文件目录设置申请人签字年月日申办个体诊所可行性分析报告申办人居住地址家庭电话手机邮编申报日期年月日个体诊所设置人情况姓名性别出生年月日专业医学专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码执业医师证书编码户口所在地身份证号居住地址简历提交证件验原件加盖核验印章后交复印件身份证毕业证技术职称证中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。非在职证明如待业证退休证证件粘贴纸身份证粘贴处职称证粘贴处证件粘贴纸二毕业证粘贴处证件粘贴纸三医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸四非在职证明粘贴处如待业证退休证二证明卫生局系我医院职工，性别，年龄周岁，身份证号，医师资格证号，于年月至年月在我医院从事专业，我医院系级等医院。特此证明。如有佐证材料请粘贴此处第证明人签字所在科室第二证明人签字所在科室第三证明人签字所在科室单位负责人签字单位公章年月日注对设置申请人的证明要有名现在职医务人员签字。三拟设医疗机构简况名称电话地址邮编所有制形式私有设置申请人姓名服务对象社会服务方式门诊诊疗时间占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资产万元流动资金万元诊所科目备注四仪器设备情况序号名称数量出厂日期备注五选址依据六污水污物处理方案及环保部门对该场所的环境评价七通讯供电上下水道消防设施及消毒隔离设施情况八资信证明附原件设置申请人住址资金总额万元。其中固定资金万元流动资金万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额此处粘贴银行出具的资信证明设置申请人确认签名附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注设置申请人应当提交银行出具的资信证明九资金来源投资方式投资总额及注册资金资本投资预算十选址建筑平面图内部设置平面图图纸粘贴在此处十区级卫生行政部门受理意见经办人意见签字年月日主管局长意见签字年月日局长意见签字年月日注签署意见时，要注明是否同意。十二市卫生行政部门受理意见经办人意见签字年月日主管局长意见签字年月日局长核准签字年月日注签署意见时，要注明是否同意。个体诊所申请范例申请人填表日期联系电话牡丹江市卫生局制注此表填写式三份牡丹江市设置医疗机构申请书个体诊所专用被申请机关卫生局设置申请人设置申请人住址申请核定内容类别诊所名称选址区街路号所有制形式私有床位无服务对象社会诊疗科目投资总额注册资金资本其他提交文件目录设置申请人签字年月日申办个体诊所可行性分析报告申办人居住地址家庭电话手机邮编申报日期年月日个体诊所设置人情况姓名性别出生年月日专业医学专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码执业医师证书编码户口所在地身份证号居住地址简历提交证件验原件加盖核验印章后交复印件身份证毕业证技术职称证中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。非在职证明如待业证退休证证件粘贴纸身份证粘贴处职称证粘贴处证件粘贴纸二毕业证粘贴处证件粘贴纸三医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸四非在职证明粘贴处如待业证退休证二证明卫生局系我医院职工，性别，年龄周岁，身份证号，医师资格证号，于年月至年月在我医院从事专业，我医院系级等医院。特此证明。如有佐证材料请粘贴此处第证明人签字所在科室第二证明人签字所在科室第三证明人签字所在科室单位负责人签字单位公章年月日注对设置申请人的证明要有名现在职医务人员签字。三拟设医疗机构简况名称电话地址邮编所有制形式私有设置申请人姓名服务对象社会服务方式门诊诊疗时间占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资产万元流动资金万元诊所科目备注四仪器设备情况序号名称数量出厂日期备注五选址依据六污水污物处理方案及环保部门对该场所的环境评价七通讯供电上下水道消防设施及消毒隔离设施情况八资信证明附原件设置申请人住址资金总额万元。其中固定资金万元流动资金万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额此处粘贴银行出具的资信证明设置申请人确认签名附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注设置申请人应当提交银行出具的资信证明九资金来源投资方式投资总额及注册资金资本投资预算十选址建筑平面图内部设置平面图图纸粘贴在此处十区级卫生行政部门受理意见经办人意见签字年月日主管局长意见签字年月日局长意见签字年月日注签署意见时，要注明是否同意。十二市卫生行政部门受理意见经办人意见签字年月日主管局长意见签字年月日局长核准签字年月日注签署意见时，要注明是否同意。