内容方面的不同首次病程记录与以往不同之处细化了首次病程记录中病例特点拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划的内容。增加了“拟诊讨论”名词。诊断明确者可以不写鉴别诊断。病历格式和内容方面的不同缩短了日常病程记录书写间隔时间，对病情稳定的患者，至少天记录次。要求日常病程记录应反映四诊情况及治法方药变化及其变化依据等。上级医师查房记录增加了理法方药分析。介入诊疗按有创诊疗操作记录，不要求按手术书写记录。病历格式和内容方面的不同明确了会诊及会诊记录完成的时间。外院医师会诊者需注明会诊医师所在的医疗机构名称。明确要求申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。所有的病例讨论记录疑难病例讨论记录术前讨论记录死亡病例讨论记录需有记录者和主持人双签名。术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。病历格式和内容方面的不同手术记录中增加了手术指导者栏目明确要求手术者只能有人手术同意书手术记录必须有手术者签名包括外请专家手术时。台手术需由多个科室多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由名手术者全部书写。取消碳素墨水笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。过敏药物上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写，门急诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔改为“病历书写应当客观真实准确及时完整规范”。将中医病历书写中的“问诊”改为“望闻问切”。病历书写基本要求方面的不同规定了书写病历的用笔颜色。住院病历门急诊病历均使用蓝黑墨水。版中医病历书写规范与版要求不同之处病历书写基本要求方面的不同病历格式和内容方面的不同病历书写基本要求方面的不同病历书写的原则增加了“规范”二字。即由“病历书写应当客观真实准确及时完整”出院记录由经治医师在患者出院后小时内完成。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求死亡记录由经治执业医师在患者死亡后小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录在患者死亡周内完成始前和患者离开手术室前完成。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求手术清点记录由巡回护士在手术结束后即时完成。麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离开手术室或麻醉恢复室后的小时内完成。医师在患者术后即时完成。麻醉术前访视记录由麻醉医师在麻醉实施前完成。麻醉记录由麻醉医师在麻醉结束后完成。手术安全核查记录由有执业资质的手术医师麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前手术开程记录中。术前讨论记录应在术前小时内完成。手术记录应当由手术者在术后小时内完成。特殊情况下由第助手书写时，应有手术者签名。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求术后首次病程记录由参加手术的内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求术前小结，择期手术必须有术前小结,般应在术前小时内完成急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后分钟师于患者转入后小时内完成。阶段小结应该每月记录次。交接班记录转科记录可代替阶段小结。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写基本要求病历书写的时限要求交班记录应当在交班前由交班医师书写完成接班记录应当由接班医师于接班后小时内完成。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外。转入记录由转入科室医常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天次病重者天般患者应每周次。对疑难危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。第章病历书写。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求上级医师包括主治医师副主任医师和主任医师，主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日历书写的时限要求病重患者至少天记录次病程记录。病情稳定的患者，至少天记录次病程记录。会诊当天输血当天手术前天术后连续天至少有次手术者查看患者的记录出院前天或当天应有病程记录完成。小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内完成。首次病程记录应当在患者入院小时内完成。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少次，记录时间应当具体到分钟。第章病历书写基本要求病情变化和诊疗措施记录。抢救危重患者时，应当及时书写抢救记录。入院记录再次或多次入院记录应当于患者入院后小时内完成。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求小时内入出院记录应当于患者出院后小时内者关系人签署同意书。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊留观记录要在患者留院观察期间每天进行病情者关系人签署同意书。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊留观记录要在患者留院观察期间每天进行病情变化和诊疗措施记录。抢救危重患者时，应当及时书写抢救记录。入院记录再次或多次入院记录应当于患者入院后小时内完成。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求小时内入出院记录应当于患者出院后小时内完成。小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内完成。首次病程记录应当在患者入院小时内完成。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少次，记录时间应当具体到分钟。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求病重患者至少天记录次病程记录。病情稳定的患者，至少天记录次病程记录。会诊当天输血当天手术前天术后连续天至少有次手术者查看患者的记录出院前天或当天应有病程记录。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求上级医师包括主治医师副主任医师和主任医师，主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天次病重者天般患者应每周次。对疑难危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求交班记录应当在交班前由交班医师书写完成接班记录应当由接班医师于接班后小时内完成。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外。转入记录由转入科室医师于患者转入后小时内完成。阶段小结应该每月记录次。交接班记录转科记录可代替阶段小结。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求术前小结，择期手术必须有术前小结,般应在术前小时内完成急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。术前讨论记录应在术前小时内完成。手术记录应当由手术者在术后小时内完成。特殊情况下由第助手书写时，应有手术者签名。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。麻醉术前访视记录由麻醉医师在麻醉实施前完成。麻醉记录由麻醉医师在麻醉结束后完成。手术安全核查记录由有执业资质的手术医师麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前手术开始前和患者离开手术室前完成。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求手术清点记录由巡回护士在手术结束后即时完成。麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离开手术室或麻醉恢复室后的小时内完成。出院记录由经治医师在患者出院后小时内完成。第章病历书写基本要求病历书写的时限要求死亡记录由经治执业医师在患者死亡后小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录在患者死亡周内完成。版中医病历书写规范与版要求不同之处病历书写基本要求方面的不同病历格式和内容方面的不同病历书写基本要求方面的不同病历书写的原则增加了“规范”二字。即由“病历书写应当客观真实准确及时完整”改为“病历书写应当客观真实准确及时完整规范”。将中医病历书写中的“问诊”改为“望闻问切”。病历书写基本要求方面的不同规定了书写病历的用笔颜色。住院病历门急诊病历均使用蓝黑墨水碳素墨水笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。过敏药物上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写，门急诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。病历书写基本要求方面的不同病历书写律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用小时制记录，不再使用记录方式，急危重患者的病历医嘱下达时间等需记录至分钟。如年月日下午点分，书写为,或年月日上午点分，书写为,或病历格式和内容方面的不同门急诊病历记录的初诊病历记录和复诊病历记录均增加了中医四诊情况。“住院志”更名为“入院记录”“住院病历”俗称大病历更名为“入院病历”。“手术护理记录”更名为“手术清点记录”。病历格式和内容方面的不同新增了“有创诊疗操作记录”“麻醉术前访视记录”“手术安全核查记录”“麻醉术后访视记录”“输血治疗知情同意书”“病危重通知书”等病历内容。