转出记录中应特别交代患者当前的病情治疗会诊意见及注意事项，转科后尚需继续进行的本科治疗项目等。病程记录书写内容•医诊断久咳痰热郁肺风眩痰浊中阻•西医诊断慢性支气管炎急性发作高血压级极高危组住院医师签名李病程记录书写内容•首次病程记录麻醉术前访视记录•日常病程记录麻醉记录•上级医师查房脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。•实验室检查胸部正侧位片回示慢性支气管炎。血常规回示白细胞,中性粒细胞比率，反应蛋白。入院记录示例•入院诊断•中中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。，自动体位。舌质红，苔薄黄腻，脉滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无红肿充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居子女，配偶及孩子均体健。•月经史岁，无痛经史。•家族史否认家族遗传病史。入院记录示例•体格检查•次分次分•发育正常，营养良好，面色少华，神志清楚，查体合作手术史外伤史输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。•个人史出生于浙江，年来疆定居，高中文化程度，般干部，现已退休，生活居住条件可，近半年未到过疫区，无特殊不良嗜好。•婚育史岁结婚，育消瘦，无咳痰血。入院记录示例•既往史既往患有高血压病年，血压最高时达，口服硝苯地平控释片日次，血压控制尚稳定，否认糖尿病冠心病等其他慢性病史，否认伤寒结核肝炎等传染病病史，否认步中西医治疗而来我院门诊就诊，门诊以“慢性支气管炎”收住我科，入院时症见神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，咳时引痛胸胁，气短，口燥咽干，纳尚可，夜寐欠安，二便畅，病程中无发热述症状反复出现，曾多次在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近周，由于受凉后，咳嗽咳痰加重，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，且伴有气短，自服消炎药具体名称及剂量不详，症状未见好转，现为求进寒露•主诉咳嗽咳痰反复发作年，加重伴气短周•现病史患者自诉年前因受凉后出现咳嗽咳痰，就诊于自治区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，症状好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上签名•字迹清晰可辨•注意医师资质入院记录示例•姓名郭性别女性•年龄岁民族汉•婚姻状况已婚出生地浙江•职业退休入院日期年月日时分•病史陈述者患者本人记录日期年月日时分•发病节气级极高危组入院记录书写注意要点•初步诊断•诊断合理全面•诊断名称规范•初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后•待诊病例应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上•医生签名•手写可说明。入院记录书写注意要点•初步诊断•包括中西医诊断。中医诊断必须包括证型诊断。若同患者有多个诊断，证型尽量规范统。•诊断示例•中医诊断西医诊断消渴病型糖尿病气阴两虚风眩肝肾阴虚高血压写专科情况，要求全面正确入院记录书写注意要点•辅助检查•与本次疾病相关的主要检查及结果•写明检查日期•非本医疗机构的应写明检查的医院全称•避免用“暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检查的写生命体征体温脉搏呼吸血压•与主诉现病史相关查体项目有重点描述•与鉴别诊断有关的体检项目充分•内容与主诉现病史和第诊断相符•避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述•专科情况按需要书亲属死亡原因•家族中有无遗传倾向的疾病•直系亲属父母兄弟姐妹及子女入院记录书写注意要点•体格检查•中医望闻切诊应当记录神色形态语声气息舌象脉象等。•按系统循序进行书写•如实填••经期天数•初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如•间隔时间••岁或•入院记录书写注意要点•家族史•家族中有无同类病人•直系亲属健康情况•已故直系亲••经期天数•初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如•间隔时间••岁或•入院记录书写注意要点•家族史•家族中有无同类病人•直系亲属健康情况•已故直系亲属死亡原因•家族中有无遗传倾向的疾病•直系亲属父母兄弟姐妹及子女入院记录书写注意要点•体格检查•中医望闻切诊应当记录神色形态语声气息舌象脉象等。•按系统循序进行书写•如实填写生命体征体温脉搏呼吸血压•与主诉现病史相关查体项目有重点描述•与鉴别诊断有关的体检项目充分•内容与主诉现病史和第诊断相符•避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述•专科情况按需要书写专科情况，要求全面正确入院记录书写注意要点•辅助检查•与本次疾病相关的主要检查及结果•写明检查日期•非本医疗机构的应写明检查的医院全称•避免用“暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检查的可说明。入院记录书写注意要点•初步诊断•包括中西医诊断。中医诊断必须包括证型诊断。若同患者有多个诊断，证型尽量规范统。•诊断示例•中医诊断西医诊断消渴病型糖尿病气阴两虚风眩肝肾阴虚高血压级极高危组入院记录书写注意要点•初步诊断•诊断合理全面•诊断名称规范•初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后•待诊病例应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上•医生签名•手写签名•字迹清晰可辨•注意医师资质入院记录示例•姓名郭性别女性•年龄岁民族汉•婚姻状况已婚出生地浙江•职业退休入院日期年月日时分•病史陈述者患者本人记录日期年月日时分•发病节气寒露•主诉咳嗽咳痰反复发作年，加重伴气短周•现病史患者自诉年前因受凉后出现咳嗽咳痰，就诊于自治区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，症状好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上述症状反复出现，曾多次在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近周，由于受凉后，咳嗽咳痰加重，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，且伴有气短，自服消炎药具体名称及剂量不详，症状未见好转，现为求进步中西医治疗而来我院门诊就诊，门诊以“慢性支气管炎”收住我科，入院时症见神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，咳时引痛胸胁，气短，口燥咽干，纳尚可，夜寐欠安，二便畅，病程中无发热消瘦，无咳痰血。入院记录示例•既往史既往患有高血压病年，血压最高时达，口服硝苯地平控释片日次，血压控制尚稳定，否认糖尿病冠心病等其他慢性病史，否认伤寒结核肝炎等传染病病史，否认手术史外伤史输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。•个人史出生于浙江，年来疆定居，高中文化程度，般干部，现已退休，生活居住条件可，近半年未到过疫区，无特殊不良嗜好。•婚育史岁结婚，育子女，配偶及孩子均体健。•月经史岁，无痛经史。•家族史否认家族遗传病史。入院记录示例•体格检查•次分次分•发育正常，营养良好，面色少华，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质红，苔薄黄腻，脉滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无红肿充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。•实验室检查胸部正侧位片回示慢性支气管炎。血常规回示白细胞,中性粒细胞比率，反应蛋白。入院记录示例•入院诊断•中医诊断久咳痰热郁肺风眩痰浊中阻•西医诊断慢性支气管炎急性发作高血压级极高危组住院医师签名李病程记录书写内容•首次病程记录麻醉术前访视记录•日常病程记录麻醉记录•上级医师查房记录手术记录•疑难病例讨论记录手术安全核查记录•交接班记录手术清点记录•转科记录术后首次病程记录•阶段小结麻醉术后访视记录•抢救记录出院记录•有创诊疗操作记录死亡记录•会诊记录死亡病例讨论记录•术前小结病重危重患者护理记录•术前讨论记录病程记录书写内容•首次病程记录•由经治医师或值班医师在患者入院后小时内完成•将入院病史体检及辅助检查归纳提炼后，写出病例特点•拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐明诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点问题进行分析讨论•体现中医辩证辨病理论•诊疗计划针对病情制定具体明确的诊治计划包括检查计划和治疗计划，要体现出对患者诊治的整体思路包括中西医治疗措施及具体药物剂量，中药处方用量及服法。首次病程记录书写内容•郭，女，岁。因咳嗽咳痰反复发作年，加重伴气短周于年月日时分由陪人护送入院。•病例特点•既往患有慢性支气管炎病史年，平素无吸烟史，无有毒物质接触史。患高血压年。•症见神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，咳时引痛胸胁，气短，口燥咽干，纳尚可，夜寐欠安，二便畅，病程中无发热消瘦，无咳痰血。•体格检查舌质红，苔薄黄腻，脉滑，口唇无发绀，咽无红肿充血，扁桃体不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。•辅助检查胸部正侧位片回示慢性支气管炎。血常规回示白细胞,中性粒细比率治医师汇报病史•各位医师发言内容•主持人总结意见•主持人记录人签名病程记录书写内容•交接班记录•经治医师发生变更时书写•交班记录由交班医师在交班前完成•接班记录由接班医师在接班后小时内完成•交班注意事项•接班注意事项病程记录书写内容•转科记录•患者住院期间需要转科治疗时书写•经转入科室医师会诊并同意接收•转出记录转出科室医师在转出前书写完成紧急情况除外•转入记录转人科室医师于转入后小时内完成•转科记录内容包括入院日期转出或转入日期患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断转科目的及注意事项或转入诊疗计划医师签名等。•转出记录中应特别交代患者当前的病情治疗会诊意见及注意事项，转科后尚需继续进行的本科治疗项目等。病程记录书写内容•阶段小结•住院时间较长，每月作病情及诊疗情况的总结•由经治医师书写•记录内容入院日期小结日期患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断入院至本阶段小结期间的病情演变和诊疗经过目前情况目前诊断进步的诊疗方案医师签名等。•重点入院至本阶段小结前患者的病情演变诊疗过程及结果目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。•交接班记录转科记录可代替阶段小结。病程记录书写内容•抢救记录•患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录•小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间•记录抢救时间应具体到分钟•按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包括药物治疗气管插管呼吸机的使用心肺复苏除颤器的使用等病程记录书写内容•有创诊疗操作记录•除手术以外的各种有创性诊断治疗性操作，如各种穿刺记录气管插管记录输血记录等•由操作医师人员在操作结束后即刻书写•书写内容记录时间操作名称开始时间结束时间操作步骤结果