分类号密级编号硕士学位论文血糖波动与糖尿病病史对急性心肌梗死患者预后的影响研究生姓名黄毅指导教师姓名职称米树华教授学科专业名称内科学心血管病研究方向冠心病与代谢综合征年月万方数据万方数据南华大学学位论文原创性声明本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得南华大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均已在论文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。作者签名年月日南华大学学位论文版权使用授权书本学位论文是本人在南华大学攻读硕士学位期间在导师指导下完成的学位论文。本论文的研究成果归南华大学所有，本论文的研究内容不得以其它单位的名义发表。本人同意南华大学有关保留使用学位论文的规定，即学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅学校可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用复印缩印或其它手段保留学位论文学校可根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文。同意学校将论文加入中国优秀博硕士学位论文全文数据库，并按中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程规定享受相关权益。同意授权中国科学信息技术研究所将本学位论文收录到中国学位论文全文数据库，并通过网络向社会公众提供信息服务。对于涉密的学位论文，解密后适用该授权。作者签名导师签名年月日年月日万方数据万方数据目录中文摘要英文摘要正文前言资料与方法结果讨论结论参考文献文献综述英文缩略词表附录致谢个人简历万方数据万方数据血糖波动与糖尿病病史对急性心肌梗死患者预后的影响中文摘要目的本研究运用动态血糖监测系统对急性心肌梗死患者住院期间进行血糖状况的监测，旨在揭示有无糖尿病病史的患者血糖波动的特点，探讨血糖波动与病史对患者预后的影响。方法收集年月至年月在北京安贞医院特需医疗科及急诊科住院治疗的患者，发病时间小于天，共入选例患者。其中，男性例，女性例。对入选患者进行动态血糖监测，以评估患者住院期间的血糖波动状况。动态血糖参数有小时血糖平均值及其标准差平均血糖漂移幅度日间血糖平均绝对差餐后血糖波动的幅度高血糖时间百分比.低血糖时间百分比.。将患者按照有无史和水平进行分组，随访入选患者年内主要不良心血管事件的发生情况，比较有无病史与不同血糖波动幅度对患者年发生率的影响。结果糖尿病组组患者合并高血压.比.，.脑卒中病史.比.，.及级.比.，.所占比例明显高于非糖尿病组组空腹血糖..比..，.空腹血胰岛素水平..比..，.万方数据..比..，.及尿微量白蛋白..比..，.水平高组组随访期间发生率高于组.比.，.差异均有显著性。患者..比..，.比..，.比..，.比..，.比..，..比..，.及.比..，.均高于患者，差异具有显著性。将入选患者根据血糖波动参数水平.为切点分为组，高水平组.患者高组比低.水平组低组患者合并高血压.比.，.及脑卒中.比.，.病史糖尿病史.比.，.及级.比.，.所占比例高高组患者空腹血糖..比..，.比..,.比..，.及尿微量白蛋白..比..，.水平高于低组并且高组患者随访期间发生率.比.，.高于低患者，均有统计学差异。将所有入选患者先按照有无糖尿病史分为两组，每组内再依据水平分为两个亚组。患者高水平的亚组随访期间有例.，低水平的亚组有例.，两亚组比较有显著差别.患者高水平的亚组例.发生，低水平的亚组观察期间有例.的发生，组间差别有统计学意义.。多变量回归分析影响患者预后的危险因素。在未加入血糖参数的回归分析中，男性吸烟史糖尿病史分级对随访期间的发生有独立的预测价值加入血糖参数后，糖尿病史的独立预测效应消失，影响预后的因素为男性吸烟史分级及。万方数据结论住院期间血糖波动幅度增大的患者合并更多的心血管危险因素和靶器官损害，并且可能与年不良心血管事件的发生有定关系。无论有无明确的史，患者住院期间血糖波动幅度增大或许是患者预后的重要危险因素之。研究提示应加强关注患者住院期间血糖波动的状况。关键词急性心肌梗死糖尿病血糖波动预后万方数据万方数据.,.,.,..,,.,.,.,.,.,.,,.,.,..,.万方数据.,.万方数据前言冠状动脉粥样硬化性心脏病是危害人类健康的重要的心血管疾病。据统计，我国近年来冠心病的发病率和死亡率有逐年增加趋势，估计每年死于冠心病的人数已经超过了万，严重影响了人们的生存寿命。急性心肌梗死，是心肌细胞由于长时间缺血而坏死引起的系列临床综合征，是全球范围致死和致残的主要疾病。因此，提高的诊疗水平可以改善我国冠心病的治疗现状。全球范围危险因素的病例对照研究研究显示的患者可被种易于测定的危险因素预测，糖尿病是重要的危险因素之，也是预后的重要预测因子。些研究也证实，入院时随机血糖和增高是患者预后的独立预测指标。糖代谢异常在心血管病患者中十分常见。欧洲心脏调查组发现欧洲冠心病患者的糖代谢异常具有现象，即冠心病患者合并糖代谢异常。年中国心脏调查组的研究数据显示国内冠心病人群中高血糖的比例高达。无糖尿病史的患者合并糖代谢异常也颇为普遍。由此可见，全面掌握和正确评价患者血糖水平的变化具有重要意义。糖代谢异常不仅指血糖的持续升高，还包括血糖在高峰和低谷之间过度的波动。血糖波动反映机体血糖在定时间内变化的离散趋势，是评估糖尿病患者血糖控制的指标之。德国的项临床研究通过超声测量颈动脉内膜中层厚度,来反映动脉粥样硬化的程度，调查了位岁的患者。研究者发现与反映餐后血糖波动的参数负荷后血糖峰值正相关，负荷后血糖峰值的增加使进展的危险性达。认为负荷后血糖的波动加速动脉粥样硬化的病变过程。国内的项回顾性研究查阅了以急性冠脉综合征为第诊断入院住院时间不少于且住院期间测血糖不少于次的例患者的病历资料，证实急性冠脉综合征患者的过度血糖波动与不良预后密切相关。但研究中的血糖数据是来源于血糖仪测量的自测血糖，值，计算血糖变异系数并把它作为反映血糖波动的参数。无法完整反映患者的全天血糖谱，存在监测的“盲区”，动态血糖监测系统象部血糖的“摄像机”样，能提供患者最客万方数据观全面详细的血糖信息。的应用为临床上危重症患者的血糖监测提供了新的思路，能真实详尽地反映患者的血糖波动状况，尤其为监测餐后高血糖和夜间无症状性低血糖提供了方便，进而为分析血糖波动对预后的影响提供可靠的途径。运用来评估患者的血糖状况并探讨血糖波动与其预后的相关性的研究较少，血糖波动增大与合并糖尿病病史对预后的影响有何不同，以及经过动态血糖参数校正后糖尿病史是否仍具有独立的预测价值等仍值得深入探讨。是心内科医生临床诊疗中面临的棘手问题，尤其是合并糖尿病，血糖控制较差的患者，预后不良。深入研究患者血糖的波动也许能够为改善预后提供新的治疗靶点。鉴于上述情况，本研究设计了以下试验通过运用深入分析急性期住院期间的血糖波动特征，揭示有无病史的患者血糖波动的特点，探讨血糖波动在患者预后评估中的临床意义，比较有无史与不同血糖波动水平对患者预后的预测价值。万方数据资料与方法研究对象该研究入选年月至年月在北京安贞医院特需医疗科及急诊科住院的患者共例。所有入选患者均签署知情同意书。诊断标准参照年心肌梗死全球统定义心脏生物标志物最好是肌钙蛋白增高或增高后降低，至少有次数值超过参考上线的百分位即正常上线，并有以下至少项心肌缺血的证据心肌缺血临床症状心电图出现新的心肌缺血变化，即新的段改变或左束支传导阻滞心电图出现病理性波影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常.入选标准受试者明确诊断急性心肌梗死，且发病时间小于天年龄岁，性别不限受试者行治疗前接受为期天的动态血糖监测，监测期间每日保持固定的碳水化合物的摄入量，避免输注葡萄糖液体.排除标准和相关性心肌梗死入院血糖.或糖尿病急性并发症如酮症高渗性昏迷甲亢肢端肥大症等内分泌疾病重度肝功能异常即丙氨酸氨基转移酶浓度倍正常上限中度以上肾功能损害血清肌酐水平.或伴有肾病综合症影响研究完成的血液系统消化系统或中枢神经系统疾病肿瘤或感染性疾病及自身免疫性疾病等万方数据研究方法．血糖波动的监测及评估参数.仪器设备动态血糖监测系统,是由美敦力公司研制，第个被美国批准的动态血糖监测仪器。的第二代产品在数据处理软件方面做了改进，它由葡萄糖感应探头血糖记录器信息提取器和分析软件这个部分组成如图。葡萄糖感应探头的传感器分三层半透膜葡萄糖氧化酶层和微电极。应用时将感应探头置于患者腹部皮下，组织间液的葡萄糖渗透至探头内的半透膜，与葡萄糖氧化酶层发生化学反应生成过氧化氢，过氧化氢分解产生电信号，微电极将此电信号通过电缆传输到血糖记录器。系统每分析次组织间液葡萄糖的浓度数据，每记录次平均值，共记录个血糖值，可连续监测的血糖。监测结束后可将血糖记录器中的数据经过信息提取器下载到计算机上进行回顾性分析。佩戴者在监测期间需要每天至少测定次以上的指血糖，并立即输入血糖记录器中以校正监测结果记录治疗进食运动低血糖症状等各种事件的发生。以上事件发生时立即输入血糖记录器中，同时作好笔记。系统的有效监测范围。血糖记录器信息提取器葡萄糖感应探头注针器图动态血糖监测系统的组成万方数据.监测期间注意事项要求患者在日常生活和活动过程中对装置进行保护佩戴时使用腰带夹将血糖记录器与衣服连接在起，避免损坏或因意外拔出监测探头，并保持电缆线处于连接状态。避免弄湿系统组件，不得将血糖记录器浸泡在水中。避免在安装探头部位的英寸范围内注射胰岛素，或在该部位的英寸范围内置入胰岛素泵的输注装置。进行如射线扫描或磁共振成像的过程中，不得佩戴血糖记录器。避免接近无线电和电视发射机以及高压电源线。监测过程中要求患者保持食物药物活动等的致性并详细记录，为临床制定治疗方案提供参考。监测期间每天至少测患者空腹早餐后晚餐前睡前次指端血糖值用于记录器的数据校正推荐为。.动态血糖参数动态血糖参数包括小时血糖平均值,及其标准差平均血糖漂移幅度日间血糖平均绝对差餐后血糖波动的幅度血糖.的时间百分率.血糖.的时间百分率.。是受试者监测期间共个测定值的平均值，反映全天平均血糖水平是监测期间共个测定值的标准差，体现天所有血糖测定值的离散程度筛选受试者波动幅度大于个的血糖波动，根据第个有效波动的方向统计血糖波动幅度，为所有血糖波动幅度的平均值，有效评估受试者与进餐相关的血糖波动，目前被公认为是反映血糖波动的“