或麻痹严重创伤大面积烧伤脊髓性肌萎缩肌萎缩性侧索硬化症急性感染性神经炎肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱。重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人。术后确定无肌松药残留作用，通气功能琥珀胆碱剂量需增加，预注间隔时间以为宜。作用消退中非去极化肌松药对琥珀胆碱作用影响术中给予大剂量非去极化肌松药维持肌肉松弛，当其作用减弱时有人试图追加琥珀胆碱，期望获得满意肌松，以满足关腹要求。但这种情况给予琥珀胆碱可能产生难于预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后，出现短暂肌松作用，甚至会出现Ⅱ相阻滞。故不提倡上述给药方法，建议继续用小剂量同种非去极化肌松药。二非去极化肌松药先后使用时相互作用诱导时采用预注法给予非去极化肌松药预注法是先静注插管剂量非去极化肌松药后，可以再静注插管剂量，该肌松药起效时间显著缩短。作用消退中长时效肌松药对随后给予中短时效肌松药作用影响先用肌松药可影响后用肌松药药效学特性，后用肌松药时效特性需待原先使用肌松药个半衰期之后才能表现出来。因此先用长中时效肌松药，再给予中短时效肌松药，后者临床作用时间延长。三其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用影响协同肌松药效应药物及病理生理状态氨基糖甙类和酰胺类抗生素抗癫痫药氨茶碱衍生物卤族吸入性麻醉药局麻药速尿受体阻滞剂钙通道阻滞剂硝酸甘油普鲁卡因酰胺奎尼丁锂制剂酸中毒低血钙低血钾高血镁及重症肌无力。合用上述药物或有上述病理生理情况时，应适当减少肌松药用量并加强监测。拮抗非去极化肌松药效应药物及病理生理状态卡马西平苯妥因皮质激素麻黄碱去甲肾上腺素雷尼替丁氨茶碱碱中毒高血钙高血钾低血镁烧伤在合用上述药物或有上述病理生理情况时可能需要适当增加肌松药用量。总之，为减少肌松药联合应用出现复杂相互作用，除麻醉诱导外，提倡根据手术需要，恰当地确定剂量和给药时间，始终使用单非去极化肌松药在合并使用多种影响肌松药作用药物和合并些病理生理情况时，宜在监测肌松药效应指导下给予肌松药。四特殊患者肌松药选择肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障。应选择起效快时效短肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸影响。建议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药。剖宫产孕妇二肝肾功能衰竭患者肝肾功能障碍时，由于体内水钠潴留导致分布容积增大，较高球蛋白结合了大量肌松药，血浆胆碱酯酶活性降低所致突触间隙乙酰胆碱清除速率下降，表现为肌松药起效时间延长，初始剂量增加。主要经肝脏生物转化和肾脏排除维库溴铵经胆汁排泄罗库溴铵经肾脏排除哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢琥珀胆碱清除半衰期将明显延长，应延长给药间隔时间。术前已完成透析肾功能衰竭患者对肌松药反应近于正常。经消除和温度依赖性降解阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少依赖肝肾功能，在肝肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵。但是在肝肾功能衰竭存在严重内环境紊乱会影消除。阿曲库铵和顺阿曲库铵必须低温保存，防止降解三神经肌肉疾病患者琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹严重创伤大面积烧伤脊髓性肌萎缩肌萎缩性侧索硬化症急性感染性神经炎肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱。重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人。术后确定无肌松药残留作用，通气功能应，如果已达到最大剂量，拮抗效果仍不满意时，不能够再给予拮抗药，应进行有效人工通气，认真分析影响肌松药拮抗效果原因，采取必要措施。须同注射器给予阿托品，阿托品剂量般为新斯明半量，需根据患者心率调整阿托品剂量。静注阿托品后起效，达峰时间尽管注药后阿托品血药浓度迅速下降，但阿托品引起心率最大变化与血药浓度无相关性，而与其组织浓度明显相关，作用持续时间可达，故给予拮抗药后患者心率通常会增快。拮抗药使用注意事项下列情况下禁用或慎用新斯明支气管哮喘心律失常心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血瓣膜严重狭窄机械性肠梗阻尿路感染或尿路梗阻孕妇对溴化物过敏等下列情况下禁用或慎用阿托品婴幼儿，特别是痉挛性麻痹与脑损伤小儿心脏疾病，特别是心律失常充血性心力衰竭冠心病二尖瓣狭窄返流性食管炎食管与胃运动减弱青光眼溃疡性结肠炎前列腺肥大及尿路阻塞性疾患酸碱和电解质失衡肾功能衰竭高龄和同时接受肌松协同作用药物患者，新斯明肌松残留作用拮抗并不理想婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较好胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用，肌力恢复后发生再箭毒化几率较拮抗中短时效肌松药多，给予拮抗药后须严密监测患者肌力恢复情况，严防出现再箭毒化凡禁用拮抗药者，须进行有效人工通气，直至自主呼吸恢复满意。六肌力监测应注意骨骼肌收缩力监测患者术中多次给予大剂量非去极化肌松药。肝肾疾患及重症肌无力。神经外科显微外科等要求绝对无体动精细手术。需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或电解质失衡。手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退。二神经肌肉传导监测仪和神经刺激模式临床常用加速度测定仪或肌肉收缩力测定仪了解肌松药肌松作用起效维持和消退情况。神经刺激模式有单次颤搐刺激四个成串刺激强直刺激强直刺激后计数和双短强直刺激。强直刺激后计数主要监测深度阻滞，四个成串刺激和双短强直刺激主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。七肌松药不良反应防治琥珀胆碱主要不良反应防治心律紊乱可出现窦性心动过缓或室性逸搏心律，可预防性静脉给予阿托品。婴幼儿不主张使用琥珀胆碱肌束震颤预先给予小剂量非去极化肌松药高钾血症烧伤大面积创伤上运动神经元损伤患者可发生危及生命血清钾浓度升高。高钾血症及上述患者禁用琥珀胆碱眼内压颅内压胃内压升高闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱恶性高热恶性高热家族史或易感者禁用琥珀胆碱。非去极化肌松药常见不良反应防治阿曲库铵大剂量及快速注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛心率增快血压下降。诱导剂量不适宜超过倍，且应分次缓慢静注。国外文献报道肌松药过敏反应较高，但国内文献报道甚少。对种肌松药过敏患者有可能亦对另种肌松药产生过敏。八肌松药临床应用注意事项严格掌握肌松药临床应用适应证和禁忌证。应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼吸功能恢复正常。高度重视术后肌松药残留肌松作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药残留肌松作用拮抗。对不能进行面罩通气困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药原则和方法详见困难气道管理专家共识。琥珀胆碱剂量需增加，预注间隔时间以为宜。作用消退中非去极化肌松药对琥珀胆碱作用影响术中给予大剂量非去极化肌松药维持肌肉松弛，当其作用减弱时有人试图追加琥珀胆碱，期望获得满意肌松，以满足关腹要求。但这种情况给予琥珀胆碱可能产生难于预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后，出现短暂肌松作用，甚至会出现Ⅱ相阻滞。故不提倡上述给药方法，建议继续用小剂量同种非去极化肌松药。二非去极化肌松药先后使用时相互作用诱导时采用预注法给予非去极化肌松药预注法是先静注插管剂量非去极化肌松药后，可以再静注插管剂量，该肌松药起效时间显著缩短。作用消退中长时效肌松药对随后给予中短时效肌松药作用影响先用肌松药可影响后用肌松药药效学特性，后用肌松药时效特性需待原先使用肌松药个半衰期之后才能表现出来。因此先用长中时效肌松药，再给予中短时效肌松肌肉松弛药合理应用专家共识郑州市第七人民医院麻醉科耿素娟概念及原理概念作用于神经肌肉接头前膜及后膜终板烟碱样乙酰胆碱受体药物。原理肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋正常传递，产生肌肉松弛。随着全身麻醉增加，肌松药应用明显增加。为了肌松药合理应用，确保患者安全，特制定肌松药临床合理应用专家共识。使用肌松药目为气管插管提供肌松条件。满足各类手术或诊断治疗对肌松要求。减弱或终止些骨骼肌瘁挛性疾病引起肌肉强直。消除患者自主呼吸与机械通气对抗。二肌松药合理选择置入喉罩或气管插管二维持期肌松药三患者应用肌松药置入喉罩或气管插管选用起效快肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅防止返流误吸是麻醉重要安全因素。起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来不良反应并严格掌握其禁忌证。常用非去极化肌松药置入喉罩剂量为倍，气管插管剂量为倍，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效及增加不良反应。常用肌松药肌颤搐被抑制剂量及插管剂量起效时间和临床作用时间见表和表。二维持期肌松药根据肌松药特性患者病理生理特点药物相互作用及手术不同阶段对肌松要求，决定追加肌松药时间和剂量。手术期间多选用中短时效肌松药，便于肌松程度调节及神经肌肉传导功能恢复。对于长时间手术体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气患者可选用长时效肌松药。整个手术期间没有必要保持同等深度肌松。术中维持肌松最常用方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药，长时效非去极化肌松药更不应持续输注。通常间隔追加中时效肌松药，追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量般为初量，应以最少量肌松药达到临床肌松要求。麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱。常用非去极化肌松药插管剂量补充剂量和持续输注速率见表和表。三患者应用肌松药患者应先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药。在给予镇静药后即可使用肌松药治疗破伤风或癫痫持续状态等痉挛性疾病。患者应用肌松药主张小剂量间断静注，当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时，肌松药用量比术中增加。患者给予肌松药可降低机械通气时气道峰压，减少气压伤，但长期用药可产生耐药性，并可引起严重肌肉病变肌肉萎缩和肌肉溶解，特别是合用大剂量激素时，以致脱机困难。四影响因素年龄不同年龄肌松药有差别表，老年患者非去极化肌松药比青壮年患者低。性别非去极化肌松药女性比男性低。血浆蛋白各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合比率不相同，与血浆蛋白结合率低肌松药，游离肌松药分子增多，该类肌松药低。要注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者，游离肌松药约分子数量增加，肌松作用增强。三肌松药相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药相互作用给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用影响临床上常预注小剂量非去极化松药以减少琥珀胆碱引起不协调肌颤搐，但会削弱琥珀胆碱肌松效应，延缓其起效时间，缩短其恢复时间。因此用小剂量非去极化肌松药作前处理时时，琥珀胆碱剂量需增加，预注间隔时间以为宜。作用消退中非去极化肌松药对琥珀胆碱作用影响术中给予大剂量非去极化肌松药维持肌肉