，，,万方数据三峡大学硕士学位论文,学位论文后值变化率越大，疗效越好，与本研究所得结果相致。但项对例患者的研究发现放疗前显示为均质性高信号，放疗后值增加，例无残余癌的宫颈和例有残余癌的宫颈显示为异质性高信号，平均值分别为和，两者虽无显著差异，但有望用于监测治疗反应。在宫颈癌诊断及疗效评估中的应用价值成像原理及各灌注参数的意义肿瘤新生血管是其生长转移和决定预后的结构基础，血管数目增加将会导致肿瘤组织的血流灌注增加，因此灌注是评价肿瘤的个重要的生理学和病生学参数。也被称为造影剂追踪术或对比剂首过灌注成像，该技术是当快速团注的对比剂首次到达成像组织时采集多时相的动态图像的种功能成像方法。是种评价氧合作用和血管生成的无创方法，可反映组织的免疫组化特征，定量评估活体状态下肿瘤的血供情况。其基本原理为顺磁性对比剂的磁敏感效应引起信号强度时间曲线中信号的衰减，再根据对比剂稀释原理将信号变化转变为钆剂浓度时间曲线，由此计算出灌注参数。肿瘤新生血管的数量即血管化程度血管对对比剂的通透性及胞外间隙是灌注效应的病理学基础，也是决定肿瘤强化程度的的三个主要因素，因此肿瘤组织的信号高低主要由肿瘤内新生血管的密度以及对比剂进入胞外间隙的多少所决定。根据绘制的可根据曲线特征较直观地显示正常宫颈与宫颈鳞癌放疗前后的血流灌注大体差异，可对肿瘤的血供进行连续动态的观察分析，更加准确客观地反映肿瘤的动态强化特征。但是根据曲线的走行趋势仅能对组织的血供进行个大体的描述，无法实现定量分析，而根据计算出的灌注参数可实现这目标，它能更准确地定量反映及其放疗前后的血流动力学特征。最大灌注斜率是对比剂首过期间即微血管灌注优势期信号强度改变的最大速率，此期对比剂快速流入微血管内，含对比剂的血液漏出至管外间隙的极少，排除了因对比剂渗漏到血管外对灌注造成的影响，此时所得到的灌注信息与肿瘤血供之间的相关性最强，因此评估此期的血流灌注水平能最真实地反映肿瘤的微血管状况。当我们在进行灌注扫描时，必须注意以下几个关键性的技术要点扫描序列从理论上讲，扫描的时间分辨率越高，扫描时由血管内弥散至血管外的对比剂剂量就越少，不同程度地减少了弥散因素对灌注的影响，能更真实地反映组织的血流灌注状况，因此我们必须在兼顾空间分辨率的同时尽可能地减小时间分辨率。对比剂团注只有通过外界压力将对比剂次性快速注入，才能保证其以最快的速度流经肿瘤组织，使血液中的对比剂浓度达到最大值，而血管外含量极少，此时两者间的浓度差最大，因含对比剂的血液流动所引起的信号强度的改变与组织血流灌注最具相关性。因万方数据三峡大学硕士学位论文此本研究使用自动高压注射器以的速率快速团注钆剂，以达到所需的注射速率，满足钆剂注射的标准化和可重复性。在注射对比剂后立即以相同速率快速注射生理盐水将残留钆剂冲洗到心脏。对比剂剂量目前大多数对比剂推荐用量为。安全性首先必须保证静脉注射所用套管针能承受最大注射速率，避免因注射速率过大而导致针头被冲出。其次通过右臂注入对比剂能明显降低对比剂返流入颈静脉的风险。正常宫颈与宫颈癌的表现本研究显示组织在注射对比剂后迅速强化，信号明显增加，随着时间的延长，其信号强度或迅速降低或缓慢下降，由的强化特征我们可以看出整个过程表现为“快进快出”或“快进慢出”，分析原因可能是由于为富血供组织，异常微血管系统丰富，肿瘤新生血管数量多且血管内皮细胞不成熟动静脉短路等引起血流灌注增加，造成了肿瘤组织的早期快速强化及对比剂的快速流出。曲线显示正常宫颈与组织在注射对比剂早期都会出现个明显的上升支，但正常宫颈组织上升支相对趋于平坦，而的上升支斜率较大，曲线陡峭，提前达峰，随后呈缓慢下降或进入个较长的平台期，曲线主要以“速升缓降”型为主，由曲线我们可以看出上升支分为个部分，早期上升斜率大，曲线陡峭，之后斜率较前稍有下降。其原因为对比剂在微血管中的分布包含两个时相微血管灌注优势期，在此期间对比剂快速流入微血管内，含对比剂的血液漏出至管外间隙的极少，评估此期的血流灌注水平能最真实地反映肿瘤的微血管密度，因此本研究选择作为评价肿瘤血供的参数指标之微血管渗透优势期，是含对比剂的血液逐渐向血管外间隙渗漏的过程。因肿瘤新生血管多不成熟，基底膜多不完整，血管间隙较大，对比剂较易漏入血管间隙，其渗透优势期曲线斜率较正常宫颈组织大。般情况下两期较难分开。由此可见肿瘤的及早期强化程度是肿瘤内血流灌注量的多少和对比剂经血管壁渗透至管外等多种影响因素的综合体现，肿瘤增强前的值对比剂剂量肿瘤本身的血供肿瘤间质细胞外液的容积毛细血管密度管径通透性成像序列参数机器设备等因素均会对造成影响，所以由计算出的各种灌注参数均为半定量指标，并不能准确反映组织内对比剂的真实水平。的曲线显示迅速达峰值后进入个较长的平台期，分析原因可能为肿瘤组织血管间隙虽大，但血管内皮细胞通常不成熟，首过灌注后原本位于血管间隙的对比剂较易通过基底膜不完整的微血管壁又重新回流至微血管内，导致信号下降缓慢。肿瘤的强化程度主要受微血管密度血流灌注量通透性及细胞外液量等因素影响，这种短暂的信号变化体现了肿瘤微环境潜在的通透性灌注特征以及肿瘤内间质压力，这些均会对肿瘤的治疗反应产生影响。实验研究表明钆剂的浓度和其所引起的组织信号强度的万方数据三峡大学硕士学位论文改变并不呈线性关系，低浓度主要使弛豫时间缩短，组织的信号强度随着钆剂浓度的增加而增加，而高浓度时主要使弛豫时间缩短，组织的信号强度随着钆剂浓度的增加而下降。通过分析平均值曲线特征及血清水平已能较直观准确地鉴别正常宫颈和患者，因此本研究未对正常宫颈和患者的灌注参数值进行分析。宫颈鳞癌放疗前后的病理特征改变与的相关性和灌注图可从大体上较直观地显示宫颈鳞癌放疗前后的血流灌注差异，由此得出的灌注参数的变化可更准确地定量反映放疗前后的血流动力学特征的改变。研究发现血流灌注程度的不同可提示病变区域所含的组织成分的不同，纤维组织对放疗不太敏感，其灌注也低肿瘤实质部分对放疗较敏感，其灌注也更高。本研究显示例宫颈鳞癌患者放疗前后的特征及灌注参数均发生了明显变化，间接反映了放疗前后的血流动力学改变。放疗前上升支陡峭，达峰迅速，随后缓慢下降或进入个较长的平台期放疗后上升斜率下降，曲线上升支较放疗前趋于平坦，达峰时间延长，下降。灌注图显示放疗前病灶的高强化区逐渐转变为放疗后的低强化区。分析其病理学基础可能为放疗导致间质出现炎性反应肿瘤细胞水肿变性坏死或纤维化，使瘤内血管内膜增厚管腔闭塞，肿瘤实质和血管结构均遭到破坏，加之肿瘤的生长方式由放疗前的团块状生长变为放疗后的癌巢缩小或消失，导致肿瘤体积缩小，肿瘤血管数目减少，直接引起血流灌注明显下降，导致间接反映肿瘤血供的灌注参数值下降。等发现治疗后肿瘤的消退与血流减弱有明显关系。等研究证实治疗后病灶的信号强度肿瘤体积与疗效相关，治疗期间病灶低灌注提示治疗失败的风险越高治疗前高灌注则最终治疗效果好，局部控制无病生存率和总生存率高。强化特征和不仅能更清晰地显示放疗后的形态学征象和血流灌注特征，还可评估残余病灶。虽说放疗后组和组的均较放疗前下降，但组的下降率较组高，表明放疗后组和组的血流灌注水平仍存在差异，组由放疗所引起的血流灌注水平的变化较组明显，疗效相对较好。的影响因素因各医院使用的仪器设备采用的扫描技术参数及扫描序列图像后处理方法的不同，患者的个体差异钆剂在不同病变组织中代谢模式的不同等都会影响灌注结果。目前仍缺乏简单标准化和最优化的协议灌注后处理软件和灌注结果分析的指导手册，加之患者在放疗前后不同时间的心功能如心率每搏输出量呼吸频率等生理特征并不完全致，可对血流灌注产生影响。此外，灌注效果还与患者年龄性别体质病变性质等有关，并依赖于操作者的选择，选万方数据分类号密级公开硕士学位论文功能成像及对宫颈癌诊断及放疗效果评价的应用研究学位申请人吉婷婷学科专业免疫学指导教师余成新主任医师二四年五月万方数据,万方数据三峡大学硕士学位论文三峡大学学位论文原创性声明本人郑重声明所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，除文中已经注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体均已在文中以明确方式标明，本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。学位论文作者签名日期三峡大学研究生知识产权承诺书本人承认我作为三峡大学硕士研究生在校学习期间，在导师指导下，依据研究工作所作学位论文的知识产权全部权归三峡大学所有。本人承诺我有义务维护三峡大学的知识产权，凡是以我本人学位论文内的全部或部分研究成果，或实验数据为基础所形成的研究论文及成果，无论是以何种形式刊发学术论文进行成果鉴定或申报奖励，均以三峡大学为第作者单位或完成单位，并事先征得导师或学校相关部门的同意。