在威胁差错和非 预期航空器状态之间建立对的映射关系，但是档案数据显示对威胁的不善管理通常与机组的差错相关，而这通常又与非预期的航空器状态有关系。通 过从根源上避免危及安全的状况出现，威胁管理为保持飞行运行的安全裕度提 供了最提前主动的选择。机组作为威胁管理者，是避免威胁影响飞行运行安全 的最后道防线。 表是些威胁的举例，按照模式中威胁的两种基本类型进行分组。些 环境威胁可预知并提前计划而另些为自然产生，但是都必须由飞行机组实时 管理。另方面，组织威胁通常是潜在的，可以由航空组织从源头上控制，即 消除威胁或至少使威胁最小化。飞行机组仍然是最后道防线，但是在这之前 航空组织自身有更早的机会减少这些威胁。 表威胁举例 环境威胁组织威胁 天气雷暴，颠簸，结冰，风切变， 侧风顺风，极高极低温度。 空中交通拥挤 指令，差错，语言障碍， 不标准术语，更改跑道， 通讯，计量单位米。 机场污染短跑道污染的滑行 道，缺乏混乱模糊的标志信号， 鸟群，设备失效，复杂地面导航程 序，机场建筑。 地形高原，斜坡，缺乏参照，黑 洞。 其它相似的呼号 运行的压力延误，晚到，设备 更换。 飞机飞机故障，自动设备事 件异常，。 客舱乘务员差错，客舱事件分 心，干扰，客舱门安全。 机务机务事件差错。 地面地面操作事件，除冰，地 面人员差错。 签派签派文字工作事件差错。 文件手册差错，图表差错。 其它机组排班事件。 差错 差错被定义为飞行机组的作为或不作为，导致对组织或机组的意图或期望的 偏离。对差错的不管理和或管理经常会导致非预期的航空器状态。运行中 的差错因此往往会降低安全裕度并且增加了不利事件产生的可能性。差错可以是自然产生的即与特定的显著的威胁没有直接关系，也可以与威胁 相关，还可以是差错链中的部分。差错的例子有不能保持稳定的进近参数， 执行的自动运行模式，没有发出要求的喊话，或是误解的许可。 不管是哪种类型的差错，其对安全的影响取决于在差错导致非预期飞机状态和 潜在的不安全后果之前，机组是否对其察觉并做出反应。因而，的目标之 就是理解差错管理即发现和反应，而非仅仅关注差错的因果关系即犯 的原因和出现的后果。从安全角度看，被及时发现并对其做出相应反应即正确 管理的运行差错，不会导致非预期飞机状态，也不会降低飞行运行的安全裕度， 因而仅被视为不合理的操作。正确的差错管理还是人的表现的成功例证，除了 其安全上的意义外，还具有学习和训练的价值。 正确掌握如何进行差错管理的方法，其重要性不亚于正确识别不同类型的常见 差错。正确掌握差错管理的方法的意义在于差错是否被发现，何时被发现， 被谁发现，对发现的差错采取何种措施，以及差错产生的后果。些差错很快 被察觉并被处置，因此成为不合理操作，而另些差错则未被发觉或处置不当。 处置不当的差错是指个关联或导致其它差错或非预期飞机状态的差错。 表为些差错的举例，按照模式中差错的三种基本类型进行分组。在 概念中，差错必须是可观察到的，所以模式使用主要的交互作用作为 定义差错类型的参考点。 模式根据在差错发生时刻飞行员或飞行机组的主要交互作用对差错分类。 因此，如果要将差错归类为飞机操作差错，飞行员或飞行机组的主要交互对象 必须是飞机例如，通过飞机的操纵杆自动设备或系统对飞机进行操纵。如果 要将差错归类为程序差错，飞行员或飞行机组的主要交互对象必须是程序例 如，检查单或。如果要将差错归类为交流差错，飞行员或飞行机组的主要 交互对象必须是人例如地面人员，其他机组成员。 飞机操作差错程序差错和交流差错可能是无意中造成的，也可能是有意的不 服从导致的结果。同样地，对熟练程度的考虑即技能和知识的缺乏训练体系 的缺陷也可以是三类差错分类的根据。为了保持方法的简单并且避免混淆， 模式不将故意不服从和熟练程度不够作为单独的差错类别，而是将其作为三种 主要差错类型的次级分类。 表差错举例 飞机操作差错人工操作飞行控制垂直水平和或速度偏差，不正确的襟翼减速 板反推或功率设置。 自动设备不正确的高度速度航向自动油门设置，使用不正 确的模式，或是不正确的进入。 系统无线 必须是飞机例如，通过飞机的操纵杆自动设备或系统对飞机进行操纵。如果 要将差错归类为程序差错，飞行员或飞行机组的主要交互对象必须是程序例 如，检查单或。如果要将差错归类为交流差错，飞行员或飞行机组的主要 交互对象必须是人例如地面人员，其他机组成员。 飞机操作差错程序差错和交流差错可能是无意中造成的，也可能是有意的不 服从导致的结果。同样地，对熟练程度的考虑即技能和知识的缺乏训练体系 的缺陷也可以是三类差错分类的根据。为了保持方法的简单并且避免混淆， 模式不将故意不服从和熟练程度不够作为单独的差错类别，而是将其作为三种 主要差错类型的次级分类。 表差错举例 飞机操作差错人工操作飞行控制垂直水平和或速度偏差，不正确的襟翼减速 板反推或功率设置。 自动设备不正确的高度速度航向自动油门设置，使用不正 确的模式，或是不正确的进入。 系统无线电仪表使用组件防冰高度表燃油开关，的速度游标设置，的调谐无线电频率。 地面导航试图落向错的滑行道跑道，滑行过快，错过等待点，错 过滑行道跑道。 程序差错未交叉检查自动设备输入。 检查单口令和回答，漏项，检查单执行过晚或执行时机不当。 喊话漏掉不正确的喊话。 简令遗漏漏项。 文件的重量和平衡燃油信息或是放行信息记录，错 误理解文字说明填写记录本，实施程序。 交流差错机组对外通讯错过呼叫，理解指令，地复诵，得到的 许可滑行道停机位或跑道信息。 飞行员之间交流机组间交流或理解。 非预期状态 非预期状态定义为导致安全裕度降低的，由于飞行机组原因造成的飞机位置 或速度偏差，误用飞行控制，或不正确的系统构型。由于无效的威胁和或差错 管理所导致的非预期状态可能造成危及安全的情况并降低飞行运行的安全裕 度。由于非预期飞机状态通常被认为是导致事故征候或事故的首要因素，所以 飞行机组必须进行有效管理。 非预期状态的例子有进近着陆过程中飞机对准不正确的跑道，进近过程中飞机 超出速度限制，或在短跑道着陆时目测过高而不得不使用最大刹车。诸如 设备故障或管制员差错等事件也会降低飞行运行的安全裕度，但这些事件 被视作威胁。 如果对非预期状态进行有效地管理，安全裕度就能够得以恢复。否则，飞行机 组的反应可能会导致其它差错事故征候或事故。 表举例说明非预期状态，在模式中将非预期状态分为三个基本类型。 表非预期状态举例 飞机操作飞机控制姿态 垂直水平或速度偏差非必要的穿越气象环境 穿越未批准空域 超出飞机限制操作 不稳定进近 在不稳定进近后继续着陆 着陆目测高拉飘，重着陆或偏离中心线着陆 地面导航滑向的滑行道跑道 的滑行道，机坪，停机位或等待点 的飞机构型的系统构型 的飞行操作构型 的自动设备构型 的发动机构型 的重量和平衡构型 飞行机组学习和训练的重点之在于及时地将差错管理转换成非预期状态管 理。如下例机组在飞行管理计算机中选择了的进近，然后在最后进 近定位点前的交叉检查中发现进近。然而，两个机组成员没有使用基 本方式例如航向方式或人工操纵飞机按期望的航迹飞行，而是都试图在到达 前重新编程选择正确的进近。结果造成飞机切过了航向道，下降晚，进入 到不稳定的进近状态。这个例子说明机组只停留在差错管理阶段，而没有转换 到非预期状态管理。模式的使用有助于让机组明白当飞机处在非预期状 态时，机组的基本任务是非预期状态管理而非差错管理。上例也说明了机组容 易停留在差错管理阶段。 从学习和训练角度来看，将非预期飞机状态和其后果明显区别开是非常重要的。 非预期的航空器状态是正常操作状态例如，稳定的进近与后果之间的种过渡 转换状态，而后果是结束状态，大多数情况下是可报告的事件例如，事故或事 故征候。如下例次稳定的进近正常操作状态变成不稳定的进近非预期状 态造成偏出跑道后果。 对于这种区别的训练和相应的补充训练也有着很重要的意义。当在非预期状态 阶段时，机组有可能通过相应的恢复情形，重新回到正常操作状态，从而 恢复安全裕度。旦非预期状态成为个后果，就不可能再恢复原来的情形， 重新回到正常操作状态，以及恢复安全裕度。 对策作为正常运行职责的部分，机组必须使用对策来避免威胁差错和非预期状 态，从而提高飞行运行的安全裕度。对策的例子有检查单简令喊话， 以及个人的战略和策略。飞行机组在确保飞机安全运行的对策上花费的时间和 精力是相当多的。在训练和检查时的实际观察表明，飞行机组多达的活动 与对策相关。 所有的对策定是由机组执行。然而，些机组使用的威胁差错和非预期状 态的对策是利用航空系统提供的硬件资源建立的。这些资源是机组履行职责 之前已经在系统中存在的，因此它们被视为基于系统的对策。这些资源包括 空中防撞系统 近地警告系统 标准运行程序 检查单 简令 训练。 其他对策更直接的关系到对飞机运行安全的人为影响，它们是个人的战略和 策略，个体和团队的对策。典型的个体和团队的对策包括通过人的能力训练， 尤其是机组资源管理训练而获得的技能知识和态度。个体和团队的对策 有三个基本类型 计划对策管理预见的和意外的威胁 执行对策发现差错并做出反应 检查对策管理改变的飞行条件。 强化的是将基于系统的对策及个体和团体的对策相结合的产物。表为对 个体和团体的对策的详细举例。进步的对策指南可参照最终训练目标的评估 指导案例，第三章，附篇，也可以查询航线运行安全审计手 册号文件。 表。个体和团体对策举例 计划对策 简令简令应具有交互性和全面的可 操作性 简明，不匆忙，符合要 求 设置安全底线 陈述计划运行计划和决定是经过沟通和对计划的共同的理解建 立共识相互确认的 工作分工对正常和不正常情形下的工作 角色和职责进行了明确的分工 工作分工是经过沟通和相互 确认的 偶然事件管理机组使用有效策略来管理威胁 来保证安全 预知威胁及其后果 使用所有可用资源管理威胁 执行对策 监控和交叉检 查 机组成员积极监控和交叉检查 系统及其他机组成员 飞机位置，设定和机组动作 都经过证实 工作负荷管理对运行任务进行优先排序和适 当管理，以处理