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制记录本由各科室主任负责组织填写。
每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。
本科室医疗质量管理与持续改进实施方案本科室医疗质量控制指标。
院办下发的医疗服务质量整改通知根据存在的问题制订相关整改措施含终末病历及运行病历，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
每半年进行次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
二级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病总例数死亡例数周与月内再住院例数平均住院日与平均住院费用。
急性心肌梗塞。
充血性心力衰竭。
脑出血和脑梗塞。
创伤性颅脑损伤。
消化道出血无并发症伴有，亚目编码。
累及身体多个部位的损伤。
细菌性肺炎无并发症不包括。
慢性阻塞性肺疾病。
糖尿病伴短期并发症与长期并发症。
结节性甲状腺肿。
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿，。
前列腺增生。
肾功能衰竭。
败血症。
高血压病。
急性胰腺炎。
恶性肿瘤术后化疗。
恶性肿瘤维持性化学治疗。
二住院重点手术总例数死亡例数术后天内非预期再手术例数平均住院日与平均住院费用。
有以下七类手术及编码甲状腺切除术。
半月板摘除术。
子宫摘除术。
剖宫产术。
腹股沟斜疝修补术。
阑尾切除术。
乳腺手术。
卫生部卫办医政发号所列外科个病种县医院版临床路径第诊断为腹股沟疝，行择期手术治疗，。
第诊断为急性阑尾炎单纯性化脓性坏疽性及穿孔性。
行阑尾切除术。
第诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。
第诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术管引流术。
第诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术。
第诊断为肾结石，行经皮肾镜碎石术。
第诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。
第诊断为腰椎间盘突出症，行椎间盘切除术。
第诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术第诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。
三麻醉。
详见二级医院评审标准第页麻醉总例数季年由麻醉医师实施镇痛治疗例数。
由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。
麻醉复苏苏醒评分管理例数。
麻醉非预期的相关事件例数。
麻醉分级病情分级管理例数。
四住院患者安全类指标。
住院患者压疮发生率及严重程度。
医院内跌倒坠床发生率及伤害严重程度。
择期手术后并发症肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理代谢紊乱肺部感染人工气道意外脱出发生率。
产伤发生率。
因用药导致患者死亡发生率。
输血∕输液反应发生率。
手术过程中异物遗留发生率。
医源性气胸发生率。
医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
三单病种质量监测指标急性心肌梗死，。
到达医院后使用阿司匹林有禁忌者应给予氯吡格雷的时间。
到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
实施再灌注治疗仅适用于到院后实施溶栓治疗的时间到院后实施治疗的时间需要急诊患者，但本院无条件实施时，转院的时间。
到达医院后使用首剂受体阻滞剂有适应证，无禁忌症者的时间。
住院期间使用阿司匹林受体阻滞剂他汀类药物有适应证，无禁忌症者。
住院期间血脂评价。
出院时继续使用阿司匹林受体阻滞剂他汀类药物有明示有适应证，无禁忌症者。
住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。
患者住院天数与住院费用。
患者对服务满意程度评价。
二急性心力衰竭，伴。
到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的时间。
有适应证，无禁忌症者。
出院时继续使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。
患者住院天数与住院费用。
患者对服务满意程度评价结果。
三社区获得性肺炎住院，。
到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。
重症患者入住患者实施氧合评估的时间。
重症患者入住患者实施病原学检查的时间。
起始抗菌药物种类经验性用药选择。
入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。
初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。
抗菌药物输注或注射使用天数。
住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。
患者住院天数与住院费用。
患者对服务满意度评价结果。
四脑梗死。
到院后接诊流程到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果到院后实施头颅等检查的时间。
到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂或尿激酶应用的评估时间。
发病小时小时内患者到院后使用首剂阿司匹林或氯吡咯雷的时间。
到院后实施吞咽困难评价的时间。
到院后实施血脂评价与使用他汀类药物有适应证，无禁忌症者的时间。
住院期间接受血管功能评价的时间。
预防深静脉血栓的时间。
康复评价与实施的时间。
出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。
住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂华法林的治疗。
住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。
患者住院天数与住院费用。
患者对服务满意程度评价结果。
五剖宫产详见二级医院评审标准第页六围手术期预防感染手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。
预防性抗菌药物在手术前小时内开始使用。
手术时间超过小时或失血量大于，术中可给予第二剂。
择期手术在结束后小时内停止预防性抗生素使用的时间。
手术野皮肤准备与手术切口愈合。
适用手术与操作编码单侧甲状腺叶切除术膝半月板切除术经腹子宫次全切剖宫产术腹股沟疝单侧双侧修补术阑尾切除术乳腺手术七社区获得性肺炎住院儿童，。
住院时病情严重程度评估。
氧合评估。
重症入住患儿病原学检测。
抗菌药物使用时机。
起始抗菌药物选择符合规范。
住院小时病情严重程度再评估。
抗菌药物疗程天数。
符合出院标准及时出院。
疗效住院天数住院费用元。
不含新生儿及个月婴儿肺炎。
四重症医学质量监测指标非预期的小时重返重症医学科率。
二呼吸机相关性肺炎的预防。
三呼吸机相关性肺炎发生率。
四中心静脉导管相关性血行性感染率。
五导尿管相关的泌尿系感染率。
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